擴大右半結腸切除術在梗阻性結腸脾曲腫瘤中的應用

常順伍，呂云福

(海南省人民醫院胃腸外一科，海南 ?？?570311)

擴大右半結腸切除術在梗阻性結腸脾曲腫瘤中的應用

常順伍，呂云福

(海南省人民醫院胃腸外一科，海南 ?？?570311)

目的 探討擴大右半結腸切除術治療結腸脾曲腫瘤并急性梗阻的臨床療效。方法回顧性分析我院2005年6月至2014年11月期間由同一術者實施的11例梗阻性結腸脾曲腫瘤行擴大右半結腸切除手術患者的臨床資料，針對患者的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間、淋巴結清掃數目及術后吻合口瘺的發生率等方面進行觀察。結果本組均除外Ⅳ期患者。11例患者TNM分期中ⅡC期2例，ⅢB期4例，ⅢC期5例。平均手術時間(195.7±17.1)min，平均術中出血量(272.6±54.8)ml，平均術后排氣時間(4.2±2.6)d，平均住院時間(11.5±6.8)d，術后3個月平均每日排便次數為3.5次/d。淋巴結的中位清掃數為13.8枚，淋巴結陽性比例為44%。3例患者淋巴結清掃數不足12枚(27.3%)。11例患者手術切緣均為腫瘤陰性。術后無一例患者發生吻合口瘺。結論在充分掌握適應證的情況下，結腸脾曲腫瘤并急性梗阻行擴大右半結腸切除一期吻合術安全可行。

擴大右半結腸切除術；結腸脾曲腫瘤；腸梗阻

結腸脾曲腫瘤在結腸癌中相對少見，在手術治療的結腸癌中僅占2%～8%[1]，癥狀多表現為梗阻且處于進展期，較左半結腸其他部位的腫瘤預后差[2]。結腸脾曲腫瘤急性梗阻有兩種最常用的術式：(1)擴大右半結腸切除術；(2)左半結腸切除加橫結腸造瘺或術中結腸灌洗一期吻合術。結腸脾曲的位置定義相對模糊，手術術式也仍然存在著爭論[3]。目前，具體選擇何種術式及相應術式的優缺點，文獻仍鮮有報道。筆者通過對我院2005年6月至2014年11月期間由同一術者實施的11例結腸脾曲腫瘤并急性梗阻行擴大右半結腸切除手術病例進行回顧性分析，探討和評價其術后的近期效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例患者中，男性8例，女性3例，年齡54～78歲，平均67.5歲，臨床表現為腹痛、腹脹及肛門停止排氣排便等腸梗阻癥狀，根據術前腹部平片、CT和腸鏡結果證實為降結腸或脾曲腫瘤占位，經手術和術后病理診斷，腫瘤位于脾曲5例，左側橫結腸近脾曲2例，降結腸近脾曲4例。術后病理診斷為低分化腺癌2例，中分化腺癌5例，中、低分化腺癌1例，高分化腺癌3例。TNM分期：ⅡC期2例，ⅢB期4例，ⅢC期5例，均行擴大右半結腸切除一期吻合術。

1.2 手術方法 所有患者的手術均由我院同一手術組外科醫生完成。均為急診開腹手術，急診手術定義為入院后72 h內。所有患者術前均給予禁食、胃腸減壓、灌腸、抗炎、營養支持、糾正電解質及酸堿平衡紊亂等治療。擴大右半結腸切除術定義為右半及橫結腸切除，同時還切除部分降結腸，以保證遠端切除距離腫瘤至少5 cm。腹部正中切口，進入腹腔后，游離回盲部并提出腹腔外，盲腸外側壁開口行減壓術；縫合開口，游離右半結腸及其系膜，打開胃結腸韌帶，游離橫結腸及結腸脾曲，根部結扎結腸中動脈，回結腸動脈、右結腸動脈(如存在)于中央部位結扎；游離左半結腸及系膜，如腫瘤位置在降結腸近端，需結扎左結腸動脈根部，保留乙狀結腸動脈；充分游離降結腸及乙狀結腸系膜，并與回腸斷端行側側吻合術，將小腸推向右側腹腔，閉合系膜裂孔。

2 結 果

11例患者手術過程順利。平均術中出血量(272.6±54.8)ml，平均手術時間(195.7±17.1)min，平均術后排氣時間(4.2±2.6)d，平均住院時間(11.5±6.8)d。淋巴結的中位清掃數為13.8枚，淋巴結陽性比例為44%，3例患者淋巴結清掃數不足12枚(27.3%)。11例患者手術切緣均為腫瘤陰性，均達到腫瘤完全切除(R0)。術后無一例患者發生吻合口瘺。術后3個月隨訪，平均排便次數為3.5次/d。

3 討 論

結腸脾曲的位置定義相對模糊，其血供和淋巴回流也存在明顯異質性[4]。因此，手術切除的范圍更多是基于外科醫生自身的選擇。擴大右半結腸切除在絕大多數情況下可以滿足回腸-結腸的無張力吻合，并且保證吻合口較好的血供[5]；左半結腸切除為高位結扎腸系膜下動脈、結腸中動脈左側分支，行橫結腸造瘺術，或術中結腸灌洗后行橫結腸-直腸吻合，或選擇性結扎左結腸動脈，行橫結腸-乙狀結腸吻合[6]。然而，左半結腸切除術有時需要游離部分右半結腸以達到無張力吻合[7]。目前，具體選擇何種術式及相應術式的優缺點，文獻仍鮮有報道。

Nakagoe等[8]研究發現，結腸脾曲腫瘤患者行左半結腸切除術與擴大右半結腸切除術，其短期療效及總生存率方面并無明顯統計學差異。在淋巴結清掃方面，一項大型研究顯示，在結腸腫瘤切除標本中，僅37%達到了12個及12個以上的淋巴結清掃數[9]。本研究中，淋巴結的中位清掃數為13.8枚，淋巴結陽性比例為44%，3例患者淋巴結清掃數不足12枚(27.3%)，高于上述的研究結果。淋巴結清掃數和生存率是否存在確切的相關性，目前仍存爭議[10]。由于切除了中結腸動脈，擴大右半結腸切除術更加徹底，12個以上淋巴結清掃數的比例更高[11]。淋巴結清掃數是否與外科醫生的手術操作或病理科醫生的清掃技術不足有關，目前仍不清楚。然而，更多的研究發現，病理科醫生的操作水平較手術本身對淋巴結清掃數的影響更大[12]。

本組患者切緣均為腫瘤陰性，均達到腫瘤完全切除(R0)，反映出擴大右半結腸切除術是一種更為徹底的術式，更能有效切除橫結腸及其血管蒂。結腸脾曲腫瘤并急性梗阻行急診擴大右半結腸切除加回結腸一期吻合術更少發生灌注不足或張力過大的問題。左半結腸腫瘤并急性梗阻，多數情況下需行橫結腸造瘺術，待二期行閉瘺手術，直接行腸管吻合在急診手術中較為少見[13]。本組病例均行一期吻合術，術后無1例患者出現吻合口瘺。結腸脾曲腫瘤并急性梗阻開腹手術暴露困難，如行左半結腸切除術，吻合方面存在著張力大的風險，即使行術中腸道灌洗，仍需切除相對較短的腸管，以避免出現吻合困難的問題。即使是腔鏡下結腸脾曲腫瘤的手術亦是結腸手術的難點，游離面廣，特別是擴大左半結腸切除的同時，還要游離降結腸及乙狀結腸，以方便吻合。結腸中動脈的保留可以最大限度地避免吻合口張力的問題，但有可能導致中結腸動脈根部淋巴結清掃不徹底。研究表明，局部復發與較長淋巴結回流的中央血管蒂遺留有關[14]。

長期療效方面，Slim等[15]發現，急診手術與年齡是結直腸癌術后死亡率增高的重要預測指標。結腸脾曲腫瘤的預后較結腸其他部位差可能與其常表現為腫瘤進展期并伴有急性梗阻有關[16]。Hohenberger等[17]報道，血管的高位結扎和淋巴結的廣泛清掃有利于控制復發率和提高生存率。

總之，結腸脾曲腫瘤并急性梗阻行擴大右半結腸切除術安全可行，避免了橫結腸造瘺，具有吻合口安全性高、切除更徹底等優點；缺點是切除了較多的結腸，容易導致術后患者大便次數增多。術中結腸灌洗并一期吻合術雖然避免了行結腸造瘺術，但Kazuhito等[18]報道，左半結腸癌合并急性腸梗阻一期切除結腸吻合后吻合口瘺的病死率高達25%～45%，因此筆者認為，梗阻時間長、近端高度擴張的結腸不宜行一期結腸吻合術，為避免行結腸造瘺術，可考慮行擴大右半結腸切除術。

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Application of extended right colectomy in the treatment of obstructive splenic flexure tumours.

CHANG Shun-wu, LV Yun-fu.Department of Ggastrointestinal Surgery,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To evaluate the clinical efficacy of extended right colectomy in treating obstructive splenic flexure tumour.MethodsThe clinical and follow-up data of 11 patients who underwent extended right colectomy from June 2005 to november 2014 in our hospital were retrospectively analyzed.The operation time,intraoperative blood loss, postoperative exhausting time,length of hospital stay,number of lymph nodes dissected and incidence of postoperative anastomotic fistula were analyzed.ResultsAccording to the TNM staging,there were 2 phaseⅡC cases,4 phaseⅢB cases,and 5 phaseⅢC cases.The mean operation time was(195.7±17.1)min,intraoperative blood loss was (272.6.0±54.8)ml,postoperative exhausting time was(6.2±2.3)d,length of hospital stay was(11.5±6.8)d,and stool frequency was 3.5 times per day 3 months after the surgery.The median number of dissected lymph nodes was 13.8,with positive lymph nodes in 44%of patients.The proportion of patients with＜12 dissected lymph nodes was 27.3%.All patients had negative resection margins.And postoperative anastomotic fistula developed in no patients.ConclusionExtended right colectomy for patients with obstructive splenic flexure tumours is feasible and safe.

Extended right colectomy;Splenic flexure tumour;Intestinal obstruction

R656.9

A

1003—6350（2015）18—2755—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.1002

2015-05-12)

國家臨床重點?？平ㄔO項目經費資助（編號：2012-649）

呂云福。E-mail：yunfu_lv@126.com