醫保基金運行中存在的問題及應對措施

淮南市潘集區醫保中心 李任菊

為確保醫保基金的安全運行，進一步推進醫保付費方式改革順利實施，遏制醫療費用不合理增長，醫保管理機構不斷采取多種措施加強對定點醫療機構和定點零售藥店（簡稱“兩定點”）的監督管理。但在社會經濟的持續高速的發展下，人民的健康水平也隨之不斷提升，所以在面對醫保基金運行中出現的許多問題時，要及時提出應對措施，盡快找到解決之道。

一、目前醫保基金運行中存在的問題

目前，定點醫療機構還存在著管理制度不健全的嚴重問題。比如說，個別定點醫療機構在對出入院病人的身份確認上把關不嚴，甚至出現掛床、昌名住院等違規行為，部分醫療機構對病人出入院及轉院標準掌握不嚴格，對不符合住院指征的病人卻收住院治療，存在小病大養現象；應該在本轄區能治療的疾病，卻肓目放大參保人員的醫療需求，違規轉往北京、上海等地的三級醫院治療，從而增加了統籌基金的不必要支出。

定點醫療機構對一些有醫保的病人濫用抗生素，并且相關病人也同意醫療機構這樣做，認為醫保是高價藥物打折的工具。如此就會存在一定的用藥風險，比如針對有感染源的病人，無論其醫學診斷的進行是否順利，盲目地使用抗生素都可能導致醫療事故的發生。

超出藥品目錄規定范圍而用藥，使用與疾病無關的藥物，個別臨床醫生為推銷一些新特藥品，從中謀取私利，加重了病人的經濟負擔。

定點醫療機構濫用職權，無故增加檢查項目，為袒護其藥品占比大的問題，設置人為的多部位檢查、無指征或無依據檢查的現象也時有出現。并且，由于個別醫院仍有超范圍使用收費項目、濫用檢查項目的問題，最后導致醫保病人住院費用提高，甚至比非醫保病人更高。

定點醫療機構人為分解住院人次，降低住院標準，病人住院時使用的藥物價格過高。

定點零售藥店有以物代藥的現象，如違反協議規定出售日用品、化妝品、食品等。

二、應對措施

為保障醫保付費方式改革順利實施，本著以收定支、收支平衡、略有節余原則，遏制近年來不合理醫療費用增長的勢頭，確保基金收支平衡；針對基金運行中的現狀和尚存的主要問題，醫保管理部門必須要充分完善管理方針，加大“兩個定點”的管理力度。

(一)加強政策宣傳

對“兩個定點”醫保辦負責人進行業務培訓，將醫保政策、配套文件及辦理流程印發各參保單位，要求在醒目位置張貼，確保參保人員人人知曉；合理借用各大媒體，加大參保政策和制度的宣傳力度，并且通過相關知識的宣傳來指導參保人員如何正確使用醫保卡，積極舉報違反“兩個定點”原則的不法行為；要規范負責人的行為，從源頭上預防藥物使用差錯、病歷本假造或一卡多用等違規行為的發生。

(二)簽訂服務協議

醫保管理機構須與“兩個定點”分別簽訂服務協議。協議一定要寫明定點醫療機構的醫保政策執行情況、醫療服務質量、群眾滿意度等，以便協議雙方進行參考，若期滿合格則可以此考慮協議的續簽。當出現醫療服務質量差的情況，在一個年度以后病人投訴舉報的程度越高，醫療機構最終考核得分越低。此時管理機構可以根據簽訂的協議條款，考慮違規程度的輕重，通過扣減保證金、停業整頓、取消定點資格等措施，嚴格地預防種種違規行為的發生。

(三)充分發揮醫務管理機構的管理功能

要狠抓對定點醫院和定點藥店的管理。為了加強基金合理使用，醫務管理人員經常深入定點醫院對入院患者及時進行跟蹤隨防，發現問題及時糾正。通過隨防，既可以避免冒名住院、掛床現象，又給予病人適當的精神安慰，同時掌握病情及治療情況，避免了基金的浪費。

細化了兩個定點服務協議內容，加大質保金扣罰力度使其與定點醫療機構、定點零售藥店的年終考核評分相掛鉤。認真履行協議條款，嚴格按照協議內容，加強對就診、診療項目、住院藥品使用、住院人次、次均費用、統籌支付的增幅、轉院轉診率、違規費用占醫保支付總額的比例等進行管理，提高規范化操作水平。每年年末醫保管理機構對各定點醫院全年醫保待遇執行情況進行年終考評，對年終考評95分以上的定點醫療機構，5%的質保金全額支付；對年終考評90分以上的定點醫療機構，5%的質保金全額支付一半；最后，如果定點醫療機構年終考評達不到90分的要求，那么5%的質保金全額扣除。

(四)實施網絡化管理

當下，醫保管理機構與定點醫療機構已實現互聯網，這不但可以減少程序的復雜度，提高辦事效率，而且可以通過計算機信息管理系統，對定點醫療機構住院病人、醫療服務項目的收費和藥品價格進行數據庫的調出和審閱。對門診、住院病人進行全過程監控，對疑點費用和高額費用建立了電話回訪臺賬，及時核實情況，預防和制止了套、騙醫保基金的情況發生，堵塞了基金運行中的各種漏洞。

(五)加強對住院醫療費用的審核

醫保管理機構不斷加大對住院醫療費用審核力度，審核人員劃分醫院，責任到人，全面細致地對每家醫院每例住院費用進行詳細審核，審核中發現違規現象后，根據雙方簽定的醫療服務協議規定，不留情面，排除干擾，經集體研究，報經領導審批后，對各項違規費用及時拒付。

(六)開展監督檢查

醫保管理機構應制定相關計劃，對轄區內的定點醫療機構以及定點零售藥店開展專門的監督檢查，采用常規監督與專項檢查相結合、專業督查與群眾監督相約束的方式。

對定點藥店檢查重點是檢查店內是否有生活用品，化妝品等醫保禁止陳列的項目，有無以物代藥刷卡現象，如發現問題按協議規定對其進行處理。

對定點醫院檢查時，注意要把工作重點放在處方的正確開定、藥品的合理使用和支出明細，還要及時糾察醫保病人經常出現的違規行為。要求定點醫療機構要完善醫生崗位責任制度的建立，對醫保病人認真審查，核實身份，堅持原則，依法行事。建立健全的病歷檔案，定期審批，及時對缺少手續的病人進行補全。醫保基金管理機構應該要對定點醫療機構的業務進行常規檢查，在發現問題后及時指出予以糾正。在對定點醫療機構醫保政策執行情況進行業務檢查時，一般以紅、綠、黃三等級作為標準，如果業務質量下滑程度過大，可以考慮取消其定點醫療機構的行醫資格；對違規定點醫療機構加大查處力度，規范其運作；對于業務質量做得出色的定點醫療機構，可適當進行獎勵。

(七)加強隊伍建設，提高服務水平

為進一步加強對醫保基金管理，醫保管理機構應逐步充實工作人員，優先配置一些精通醫學、會財務、計算機等方面的專門人才，為開展工作提供人才保證。業務人員在工作中不斷加強政治理論學習，提高自身素質，增強服務意識，堅持原則，不斷提高業務技能。定點醫療機構也要持續提高醫療服務質量，規范治療行為，認真執行省、市醫保政策，根據合理檢查、對癥治療的宗旨，嚴格把關住院病人身份，避免分解住院人次等違規現象，成為群眾滿意和醫保病人放心的醫院，為廣大老百姓營造良好的就醫環境。

三、結束語

總而言之，要想合理使用、妥善管理醫保基金，解決醫保基金存在的各種問題，廣大參保人員、醫保基金管理機構、“兩個定點”三方面配合尤為重要，特別是醫保基金管理機構與“兩個定點”應相互協作、密切配合，嚴格執行國家醫保管理政策及配套文件，營造醫、患、保三方共同滿意的良好局面。