七年制臨床實踐教學經驗對“5+3”一體化醫學人才培養的啟示

閆慧鋒，鄭建中，覃 凱，鄭金平

(山西醫科大學教務處，山西 太原 030001)

● 醫學教育 ●

七年制臨床實踐教學經驗對“5+3”一體化醫學人才培養的啟示

閆慧鋒，鄭建中，覃 凱，鄭金平

(山西醫科大學教務處，山西 太原 030001)

山西醫科大學踐行“三階梯”交叉漸進分塊側重式實踐教學模式，培養醫學生的職業道德素養和交流溝通技能、臨床技能、臨床思維三種核心能力，在七年制臨床醫學專業臨床能力培養中取得了一定成效，可為“5+3”一體化醫學人才培養模式提供啟示與思考。

七年制教育；實踐教學；“三階梯”教學模式；人才培養

2014年11月27日，教育部、國家衛生計生委等六個部門印發了《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》，明確從2015年招生開始，七年制臨床醫學教育將全面調整為“5+3” （5年臨床醫學本科教育＋3年臨床醫學碩士專業學位研究生教育/3年住院醫師規范化培訓）一體化臨床醫學人才培養模式。以往七年制臨床醫學專業學生畢業后必須再接受至少2年時間的住院醫師規范化培訓。“5+3”模式通過“住院醫師規范化培訓與臨床醫學碩士專業學位教育相結合”，將醫學院校教育與畢業后教育進行有效銜接，使得醫學生用8年時間就能成為一名合格的臨床醫師，既達到了培養目標，又節省了時間成本[1]。此外，這一模式重點加強了3年標準化、規范化畢業后教育，實現由醫學生向合格醫生的轉變。這樣，作為應用型醫學人才培養的關鍵環節，5年院校教育中實踐教學的橋梁作用將更加突顯，如何加強這一環節的培訓更值得深入研究。

自2000年開設七年制臨床醫學專業以來，山西醫科大學一直著力于七年制學生臨床實踐能力的培養，借鑒全球醫學教育最低基本要求(GMER)內核[2]，深入分析臨床實踐教學現狀，構建了“三階梯”交叉漸進分塊側重式實踐教學模式。截止目前已有8屆共953名學生畢業，這些較為成熟的經驗和體會，可為“5+3”醫學人才培養提供一些啟示與思考。

1 “三階梯”教學模式對“5+3”醫學人才培養的經驗啟示

1.1 鞏固臨床知識、培養職業道德素養和交流溝通意識（第一階梯）

原七年制臨床醫學教育在第8、9學期開展內外婦兒課間見習，在學完某一系統器官后，組織學生到醫院見習典型病例，這樣就消除了單純理論學習的枯燥感，增加了對所學理論的感性認識，激發了學習興趣和動力，加深了對既往理論知識的理解，達到事半功倍的效果。見習的主要困難在于由于病人的不斷流動變換，無合適的病例供學生學習，但可以借助影像視屏資料來彌補。而且學生去看病人的時候通常也只是病人病情發展的某一階段，通過完整的視頻還能全面認識掌握疾病發展的整個過程，從而學到更多的內容。隨著網絡的日漸發達，獲取一些典型病例的視頻資料已不再困難，這就要求教師平時多涉獵積累視屏教學材料，定期進行集體備課，開展合作、溝通和交流，集思廣益、取長補短，共同開發更新視屏資源，以確保臨床教學質量；如果醫院臨床上收治了少見疾病或特殊疾病病例，也可以在取得病人同意的前提下，完整詳細錄制，配上合理的解說，并以此作為自己的教學資料[3]。

此階段從一開始就要強化職業道德素養和交流溝通意識。讓學生充分認識到與病人溝通關系到診療的正確有效，體現醫生的診療水平，與藥物、手術等其它治療措施同等重要，不可偏廢。還要選擇掌握系統的醫學心理學、社會學知識，選擇具有從生物-心理-社會醫學模式的角度去處理臨床問題習慣的帶教老師，通過言傳身教，潛移默化地培養學生的職業素養和交流溝通技能。

這個時期的學生剛剛接觸醫院的臨床見習工作，具有很高的熱情，但卻缺少醫療溝通的經驗[4]。因此，這個階段側重培養交流溝通能力。在培訓實施中，以學生為主體，設立模擬病房，讓醫學生進行角色扮演，模擬溝通情景，然后開展自我評價或相互評價，不斷改進溝通方式[5]。之后進行面對標準化病人（SP）[6]的實踐，讓SP模擬病人的恐懼、憂慮、憤怒、敵視、不合作等, 訓練學生應付各種特殊情況的技巧, 引導學生主動探索如何觀察病人、安慰病人、消除病人的顧慮、尊重病人的隱私等, 帶教老師要當場對學生的表現給予評價和反饋，以利于學生及時消化吸收、改進不足，真正確保能力提升。同時還可以利用SP實踐拓展涉及心理學、倫理學、道德等方面的問題，讓學生親身體驗各種人文及職業素養方面的要求, 由此培養學生的職業道德素養。此外，培養醫學生換位思考的能力，通過換位思考，讓實習生感受患者的痛苦、對疾病的恐懼和對醫生的期望，這樣更有助于消除對病人的誤解，達到更好的溝通。1.2 培養臨床技能，訓練交流溝通技能（第二階梯）

原七年制臨床醫學教育在第10、11學期開展集中臨床實習，在學習完醫學基本理論以后，讓學生參與到診治病人的醫療實踐中，通過有經驗的上級醫生帶教，學生不僅把所學理論知識系統化，而且能通過對病人的全面接觸，掌握臨床常見的診療技術，養成良好的醫德醫風[3]。《執業醫師法》和《醫療事故處理條例》對醫師的權力、義務和醫療事故的認定等做出了明確的規定，但對實習生可以從事的醫療診療活動、書寫醫療文書的效用等并未給出界定[7]，再加上目前緊張的醫患關系，直接通過病人來掌握全部臨床技能顯然不太可能，要利用好少數愿意配合的多疾病患者，結合其疾病，在教學安排上盡量合并內容，力爭一次實習達到多重效果。

2006年，學校對原診斷學、外總實驗室進行整合擴建，成立了山西醫科大學臨床技能實訓中心，2008年被評為山西省實驗教學示范中心，2009年獲得國家教學示范教學中心。該中心引入國內外先進的各類醫學訓練模型，包括目前世界上最先進的智能化生理驅動型綜合模擬人（HPS）等教學設備，營造了真實的現代化臨床情景，使教學內容從單一的診斷、外總擴展至內、外、婦、兒、麻醉、影像、護理、五官等多個專業，滿足臨床綜合診療能力教學訓練需求，成為臨床模擬教學與臨床實踐相結合的良好基地。這就有效地彌補了實踐動手能力的不足。同時，該中心還培訓了教師型和學生型標準化病人（SP），應用于教學與考核中，有效彌補了臨床病例的不足。

此階段帶教老師要鼓勵學生多接觸病人，消除學生怕說錯話做錯事的心理障礙，讓他們樹立信心；教給學生與病人溝通的技巧，給學生提供鍛煉的機會，有意識地訓練學生為患者服務、幫助病人解決問題的能力。帶教老師要給予學生足夠的尊重，積極主動地把實習醫生介紹給病人，使他們以“醫生”的角色“名正言順”地面對病人；要充分鼓勵、肯定實習生所取得的成績，增強他們的信心，對出現的問題仔細地分析原因，引導制定解決的辦法，逐步提高與病人溝通的能力[8]。

此外，為了保證溝通技能培養的有效性，臨床實習出科考核中結合終結性評價和過程性評價。在傳統的病歷書寫、體格檢查及病情分析考核前，先通過臨床一線的帶教老師對學生在病房實習的行為態度的觀察，來評判他的職業素養和交流溝通技能，不合格者不能進行下一步考核。

1.3 培養臨床思維能力（第三階梯）

原七年制臨床醫學教育在第12-14學期開展二級學科定向培養，完成某一個二級學科的專門培養和訓練，其中內科學、外科學分別不少于3個三級學科的輪轉實習，在前兩階梯積累的基礎上，重點培養臨床思維能力(融入批判性思維及循證思維)。

借助臨床實訓中心的強化培訓，在二級學科定向培養的前1個月安排內外婦兒強化培訓[9]，整體梳理，查漏補缺，在臨床集中實習的基礎上精雕細刻鞏固夯實臨床知識及技能。這樣，學生熟練掌握了各項臨床技能就更有信心和積極性去進行下一階段實習，更能在醫療診療活動中心無旁騖專注于思維培養。

日常查房過程中帶教醫師將加強對實習醫生臨床思維能力的訓練，鼓勵學生合理運用所學溝通技巧獲取詳細臨床資料，引導學生從臨床資料中由表及里地分析病情，結合查閱的文獻和相關資料，重視細節對比分析，從而能抓住疾病的特征做出正確判斷。在科室危重病例、疑難病例討論中給予實習醫生參與討論的機會，以培養批判性思維，同時積累循證資料。

定期開展以PBL(Problem-Based Learning)[10]小組討論形式的案例教學，由1名具有主治醫師以上職稱的教師主持，引導學生主動學習、自我學習，以學生為主體，以臨床問題為核心，由學生提出觀點并展開討論，培養其臨床思維、批判性思維[11]。

依托臨床實訓中心，利用智能化生理驅動型綜合模擬人（HPS）進行臨床常見急危重癥的模擬診治綜合演練，培養學生臨床思維、技能操作綜合能力；利用標準化病人（SP）模擬典型真實病例，通過一對一的診療訓練，培養醫學生獨立分析問題解決問題的能力。

畢業考核方法上，將國際公認的與執業醫師考核接軌的客觀結構化臨床考試（OSCE）[12]。按照GMER所對應的能力要求進行設計，建立和完善了《臨床技能量化評估考核指標體系》，初步具備了綜合評價臨床能力的功能，同時通過實施量化指標，統一了評價標準，更能公平、公正、客觀、有效地反映教學效果，從而對教與學兩方面均起到正面激勵作用。

2 結語

“三階梯”交叉漸進分塊側重式模式在該校七年制臨床醫學專業實踐教學中取得了顯著成效。七年制臨床醫學教育全面調整為“5+3” 一體化臨床醫學人才培養模式后，結合《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）》以及《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》要求，“5+3”模式實踐教學環節將由不少于48周的院校畢業實習和不少于33個月的住院醫師規范化培訓構成，后者將以崗位勝任力為核心，培養住院醫師具備職業道德、專業能力、人際溝通與團隊合作能力、教學與科研能力四大能力。院校畢業實習按照醫學教學規律一般分為集中輪回實習以及臨床生產實習兩部分，這樣，可將原七年制實踐教學第一階梯的經驗移植到集中輪回實習階段，同時將第二、第三階梯的經驗綜合應用到臨床生產實習階段，在訓練職業道德素養和交流溝通技能、臨床技能、臨床思維三塊核心能力為主的基礎上融入以大學生創新創業項目為依托的科研能力的培養，使學生“5”年階段結束時具備良好職業素質和初步臨床、科研能力，實現全方位地與“3”年的培養目標真正有機的銜接。下一步將在借鑒“三階梯”模式中各種切實可行的教學方法和經驗的基礎上，繼續探索實踐教學的新理念、新方法，爭取在“5+3”培養模式的實踐環節上有所突破，培養適應醫藥衛生體制改革、符合新時期醫療衛生服務需求的應用型醫學人才。

[1] 汪 玲,何 珂,包江波.創新“5+3”臨床醫學人才培養模式 吸引優質醫學生源[J].中國大學教學,2014,(9):33-36.

[2] 張肇達,周同甫.全球醫學教育最低基本要求[M].北京:高等教育出版社,2002.

[3] 聶正懷,孫澤庭.醫學院校臨床實踐教學的困惑與對策[J].中國高等醫學教育,2007,(8):56-57.

[4] 王道珍,鄒 揚,邱乙哲,等.醫學生醫療溝通能力培養模式的探索與實踐[J].中國醫學教育技術,2014,28(5):541-544.

[5] 王 廣,劉 佳,陳 哲,等.實習醫師醫患溝通能力的培養[J].中國病案,2014,15(4):64,40.

[6] 吳麗萍,張建軍.標準化病人在醫學生臨床技能訓練中的應用[J].西北醫學教育,2005,13(4):441-442.

[7] 朱錫光,孫梯業,李 力,等.醫學院校教學醫院臨床實踐教學的現狀與對策[J].醫學與哲學,2005,26(1):59-60,62.

[8] 戴正慶,許 偉,倪衡建.加強實習醫生溝通技能培養探討[J].中國高等醫學教育,2006,(8):41-42.

[9] 劉 松,宋淑菊,徐 波,等.臨床技能強化培訓對提高醫學生臨床技能和實習效果的影響[J].臨床和實驗醫學雜志,2014,13(12):1039-1041.

[10] PRICE KJ,EIJS PW,BO SHUIZEN HP,et al. General competencies of problem based learning( PBL) and non-PBL graduates[J].Med Educ,2005,39(4):394-401.

[11] 楊文卓,程黎明,楊長青,等.加強醫學生臨床思維能力培養和考核的實踐[J].中華醫學教育探索雜志,2012,11(4):412-414.

[12] 崔 舜,吳漢妮,王文華,等. 注重臨床能力培養構建出科考試新方案[J].醫學教育,2005,(1):65-67.

（本文編輯：閆云麗）

Enlightenment of seven-year clinical practice teaching experiences to “5+3”integration medical talents training

YAN Hui-feng, ZHENG Jian-zhong,TAN Kai, ZHENG Jin-ping
( Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi, 030001, China)

Shanxi Medical University practices practice teaching model of “three-step” cross advance gradually block style, to cultivate three core competences such as professional moral accomplishment, communication skills, clinical skills and thinking. Obtains some achievements in seven-year clinical ability cultivation. It can offered some enlightenment and thinking for “5+3” integration medical talents training

seven-year program, practice teaching, “5+3” teaching model, talents training

R-05

A

1008-2800(2015)06-0375-03

2015-01-20

2014年山西省高等學校教學改革項目（J2014040）

作者介紹：閆慧鋒（1982-），男，山西太原人，在讀碩士，主要從事醫學教育管理工作。

鄭金平（1968-），男，山西臨汾人，博士，教授，主要從事衛生毒理學與醫學教育管理方面的研究。