云南省部分邊境地區(qū)跨境重點(diǎn)人群感染艾滋病病毒脆弱性評(píng)估

李乙萍，楊 芳，李建華，李洲林，施懷海，鄭 婕，李昕悅，馮 煜，李 達(dá)

（1.云南省藥物依賴(lài)防治研究所，云南 昆明 650228；2.瑞麗市疾病預(yù)防控制中心，云南 瑞麗 678600）

● 艾滋病防治 ●

云南省部分邊境地區(qū)跨境重點(diǎn)人群感染艾滋病病毒脆弱性評(píng)估

李乙萍1，楊 芳1，李建華1，李洲林2，施懷海1，鄭 婕1，李昕悅1，馮 煜1，李 達(dá)1

（1.云南省藥物依賴(lài)防治研究所，云南 昆明 650228；2.瑞麗市疾病預(yù)防控制中心，云南 瑞麗 678600）

[目的]對(duì)云南省與緬甸、越南、老撾交界的部分邊境地區(qū)的跨境重點(diǎn)人群感染艾滋病病毒的脆弱性進(jìn)行現(xiàn)狀評(píng)估，為構(gòu)建跨境雙邊合作的一體化綜合服務(wù)體系提供決策依據(jù)。[方法]綜合采用現(xiàn)有資料回顧、焦點(diǎn)問(wèn)題小組討論、個(gè)別深入訪談、現(xiàn)場(chǎng)非參與性觀察的方法進(jìn)行。[結(jié)果]云南省邊境地區(qū)跨境重點(diǎn)人群感染艾滋病病毒報(bào)告數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，具有流動(dòng)性大和隱蔽性強(qiáng)的特征，人群規(guī)模估計(jì)困難；存在共用針具注射吸毒、多性伴、新型毒品濫用等多種感染艾滋病和家庭內(nèi)傳播的風(fēng)險(xiǎn)性因素；受政策限制、尚未建立有效的雙邊合作工作機(jī)制以及缺乏長(zhǎng)期穩(wěn)定的資源投入等因素的影響，普遍存在服務(wù)資源匱乏、利用不足、效果不明顯的問(wèn)題，從而加劇了艾滋病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。[結(jié)論]跨境重點(diǎn)人群對(duì)云南省艾滋病疫情的影響不斷凸顯，且具有感染艾滋病的多重危險(xiǎn)因素，是感染、跨境和家庭內(nèi)傳播艾滋病病毒的脆弱人群和重點(diǎn)人群，這類(lèi)人群的艾滋病防控工作需要?jiǎng)訂T跨境雙邊政府和非政府機(jī)構(gòu)的資源，逐步形成跨境重點(diǎn)人群監(jiān)測(cè)—預(yù)防—干預(yù)—隨訪管理與關(guān)懷的一體化服務(wù)體系。

跨境重點(diǎn)人群；HIV/AIDS；脆弱性；評(píng)估

云南省作為擁有最長(zhǎng)邊境線(xiàn)與湄公河流域的緬甸、越南、老撾三國(guó)比鄰的省份。目前，云南省有8個(gè)州（市）25個(gè)縣（市）與緬甸、越南、老撾接壤。自1989年首次報(bào)告發(fā)現(xiàn)外籍艾滋病病毒感染者以來(lái)[1]，截至2013年底，云南省邊境地區(qū)累計(jì)報(bào)告外籍艾滋病病毒（HIV）感染者和艾滋病（AIDS）病人7278例，其中緬甸籍約占其中的85.4%。在部分邊境地區(qū)跨境重點(diǎn)人群已成為當(dāng)?shù)刂饕母腥救巳海缇持攸c(diǎn)人群感染艾滋病問(wèn)題已逐漸成為云南省邊境地區(qū)艾滋病防治工作中一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。此外，周邊國(guó)家艾滋病流行態(tài)勢(shì)也不容樂(lè)觀，據(jù)聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署報(bào)告（2013年），緬甸、越南、老撾估計(jì)分別有艾滋病病毒感染者和病人24萬(wàn)（17萬(wàn)～22萬(wàn)）、26萬(wàn)（17萬(wàn)～49萬(wàn)）、1.2萬(wàn)（1萬(wàn)～1.3萬(wàn)），15～49歲成人艾滋病病毒感染率分別為0.6%、0.4%和0.3%，均高于中國(guó)15～49歲成人感染率（＜0.1%）[2]。為此，為探索針對(duì)跨境重點(diǎn)人群防治艾滋病的有效策略提供科學(xué)依據(jù)，2010-2013年，云南省藥物依賴(lài)防治研究所采取定性評(píng)估的方法，在云南省與緬甸、越南和老撾接壤的部分邊境地區(qū)，針對(duì)跨境重點(diǎn)人群進(jìn)行了感染艾滋病脆弱性的現(xiàn)狀評(píng)估，以為跨境雙邊合作構(gòu)建一體化綜合服務(wù)體系提供決策依據(jù)。

1 研究對(duì)象

中緬邊境地區(qū)選擇了德宏州瑞麗市-緬甸木姐地區(qū)、盈江縣-緬甸克欽邦第二特區(qū)和臨滄市鎮(zhèn)康縣-緬甸果敢自治區(qū)，中越邊境地區(qū)選擇了文山州麻栗坡縣-越南河江省和紅河州河口縣-越南老街省，中老邊境地區(qū)選擇了普洱市江城縣-老撾豐沙里省和西雙版納州勐臘縣-老撾南塔省進(jìn)行。

焦點(diǎn)問(wèn)題小組和個(gè)別深入訪談對(duì)象以當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)利益群體為主，包括中緬、中越、中老跨境雙邊政府部門(mén)、防治艾滋病工作委員會(huì)辦公室、衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)院、出入境檢驗(yàn)檢疫局、外事辦、邊防、公安局，司法局和當(dāng)?shù)貒?guó)際、國(guó)內(nèi)非政府組織等相關(guān)機(jī)構(gòu)、部門(mén)和組織的關(guān)鍵人物，共計(jì)232人，其中，中方168人，外方64人。跨境重點(diǎn)人群訪談對(duì)象共計(jì)154人，見(jiàn)表1。

表1 跨境重點(diǎn)人群被訪者分布 人

2 研究方法

研究以定性評(píng)估方法為主，綜合采用現(xiàn)有資料回顧、焦點(diǎn)問(wèn)題小組討論、個(gè)別深入訪談、現(xiàn)場(chǎng)非參與性觀察的方法進(jìn)行。

3 結(jié)果與分析

3.1 跨境重點(diǎn)人群特征

評(píng)估顯示，云南省邊境地區(qū)跨境重點(diǎn)人群存在以下特征：跨境人群呈多樣性特征，且存在非法入境、非法從業(yè)、非法居留、非法婚姻、身份信息不明等問(wèn)題，加之邊境地區(qū)缺乏天然屏障，便道數(shù)量多，流動(dòng)性大，隱蔽性強(qiáng)，境內(nèi)防艾工作難以接觸；跨境從業(yè)者文化程度和技能普遍偏低，多從事低技術(shù)要求工種，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變換頻繁，加之語(yǔ)言不通，難以統(tǒng)一管理或后續(xù)跟蹤；從事職業(yè)中存在明顯的性別差異和收入不均衡，加之不同國(guó)籍間存在婚姻和性觀念差異，收入和消費(fèi)觀念影響了其安全性行為的抉擇。云南省中澳艾滋病亞洲區(qū)域項(xiàng)目調(diào)查報(bào)告顯示，跨境長(zhǎng)卡司機(jī)存在多性伴、多國(guó)性伴、臨時(shí)性伴或商業(yè)性性行為[3-4]，緬籍長(zhǎng)卡司機(jī)與其妻子發(fā)生性行為時(shí)每次使用安全套的比例明顯低于與固定性伴和臨時(shí)性伴發(fā)生性行為時(shí)安全套的使用率[5]；跨境婚姻人群增加，且存在中國(guó)籍感染艾滋病的男性離異后，出于身份保護(hù)和經(jīng)濟(jì)成本的考慮，出現(xiàn)與外籍女性再婚、甚至多次婚姻的現(xiàn)象。上述危險(xiǎn)行為的存在均增加了家庭內(nèi)傳播的風(fēng)險(xiǎn)。此外，跨境性工作者、境外賭博者、境外中國(guó)籍牌手，由于其職業(yè)特點(diǎn)，需要保持夜晚工作長(zhǎng)期的清醒狀態(tài)和精力，存在濫用新型毒品的問(wèn)題[6]，從而增加了艾滋病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。3.2 艾滋病感染疫情態(tài)勢(shì)

云南省邊境地區(qū)針對(duì)跨境重點(diǎn)人群開(kāi)展艾滋病血清學(xué)和行為學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，云南省歷年報(bào)告的外籍感染者數(shù)呈上升趨勢(shì)（見(jiàn)圖1）。1989-2013年，評(píng)估地區(qū)在跨境重點(diǎn)人群中開(kāi)展血清學(xué)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者4873人，以德宏州瑞麗市和西雙版納州報(bào)告人數(shù)居多，其外籍感染者報(bào)告數(shù)占當(dāng)?shù)乩塾?jì)報(bào)告感染者總數(shù)的1.8%～53.3%不等（詳見(jiàn)表2）。而瑞麗市僅2013年報(bào)告的外籍感染者數(shù)（419例）已占當(dāng)年感染者報(bào)告總數(shù)（508例）的82.5%，外籍感染者已成為當(dāng)?shù)孛磕晷聢?bào)告的主要感染者，其中，跨境注射毒品者、跨境性工作者、跨境長(zhǎng)卡司機(jī)和跨境婚姻人群2013年艾滋病陽(yáng)性檢出率分別達(dá)12.8%、4.9%、2.5%和1.3%。

圖1 云南省歷年外籍艾滋病病毒感染者報(bào)告數(shù)（1989年-2013年10月）

表2 被評(píng)估地區(qū)外籍感染者累計(jì)報(bào)告數(shù)

評(píng)估發(fā)現(xiàn)，針對(duì)跨境重點(diǎn)人群的艾滋病檢測(cè)受中國(guó)艾滋病實(shí)名制和身份證信息認(rèn)證的檢測(cè)要求限制，跨境重點(diǎn)人群身份證信息或合法入境信息缺乏、人名多以音譯為主，從而易出現(xiàn)重復(fù)檢測(cè)或?qū)е陆Y(jié)果告知、跟蹤隨訪和干預(yù)困難；由于流動(dòng)頻繁，境內(nèi)跨境重點(diǎn)人群的血清學(xué)監(jiān)測(cè)多以斷面評(píng)估為主，缺乏連續(xù)性。

3.3 針對(duì)跨境重點(diǎn)人群的服務(wù)資源現(xiàn)狀

由于邊境地區(qū)大多與周邊國(guó)家尚未建立艾滋病防控的合作伙伴關(guān)系，缺乏雙邊多層面的傳染病聯(lián)防聯(lián)控合作機(jī)制，未形成跨境轉(zhuǎn)介服務(wù)的工作機(jī)制，加之中方艾滋病防治政策的限制，如非本國(guó)居民或非長(zhǎng)期或固定居住的外籍人員不能享受免費(fèi)的美沙酮維持治療和抗病毒治療服務(wù)等，導(dǎo)致跨境雙邊的資源利用不足；外方政府機(jī)構(gòu)艾滋病監(jiān)測(cè)檢測(cè)設(shè)備缺乏、人力資源和技術(shù)能力不足，艾滋病防控措施大多停留在健康教育層面，抗病毒治療、美沙酮維持治療、清潔針具交換等有效措施多依靠國(guó)際非政府組織開(kāi)展，因此接受服務(wù)人數(shù)有限；境外政局的不穩(wěn)定、境外相關(guān)政策（如《禁毒令》）的實(shí)施，邊境地區(qū)有限的艾滋病防治資源難以應(yīng)對(duì)急劇增加的流動(dòng)人口，加之存在感染艾滋病的高危險(xiǎn)行為，艾滋病傳播風(fēng)險(xiǎn)增加[7,8]。

3.4 針對(duì)跨境重點(diǎn)人群的服務(wù)可及性現(xiàn)狀

評(píng)估顯示，由于對(duì)跨境重點(diǎn)人群感染艾滋病的疫情發(fā)展態(tài)勢(shì)缺乏重視和前瞻性，針對(duì)跨境重點(diǎn)人群的服務(wù)大多缺乏政策支持和持續(xù)的資金投入。因此，針對(duì)跨境重點(diǎn)人群的艾滋病防治工作缺乏具有可持續(xù)性的發(fā)展規(guī)劃和干預(yù)策略，表現(xiàn)在跨境重點(diǎn)人群管理與入境管理政策、境外人員居住和從業(yè)管理政策脫節(jié)，對(duì)跨境重點(diǎn)人群的生活狀態(tài)、行為特征、人群分布和服務(wù)需求缺乏深入的了解；艾滋病自愿咨詢(xún)檢測(cè)（VCT）等措施覆蓋面不足，干預(yù)方式單一、針對(duì)性不強(qiáng)，缺乏具有針對(duì)性的雙語(yǔ)IEC（信息、教育與交流）宣傳材料，干預(yù)措施和頻度不足以引起有效的行為改變；感染者后續(xù)跟蹤、干預(yù)和隨訪管理困難，缺乏生計(jì)發(fā)展項(xiàng)目的支撐；社會(huì)組織的建設(shè)和發(fā)展面臨較大的挑戰(zhàn)。其中，雙語(yǔ)骨干匱乏、雙語(yǔ)骨干缺乏穩(wěn)定性、缺乏完善的管理機(jī)制、經(jīng)費(fèi)支持、技術(shù)支持和參與與賦權(quán)不足等問(wèn)題尤為突出；部分邊境地區(qū)由于境外地區(qū)相對(duì)為經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，對(duì)外籍跨境重點(diǎn)人群提供的有償服務(wù)難以持續(xù)推進(jìn)。

3.5 建議

隨著國(guó)家和云南省政府相關(guān)跨境政策的不斷推進(jìn)，跨境重點(diǎn)人群的種類(lèi)勢(shì)必將不斷擴(kuò)大、數(shù)量不斷增加，由于存在多重感染和傳播艾滋病的脆弱性，加之目前不容樂(lè)觀的跨境艾滋病疫情背景下雙邊艾滋病防治服務(wù)資源薄弱，雙邊聯(lián)合行動(dòng)不足且缺乏有效性和可持續(xù)性，跨境艾滋病聯(lián)防聯(lián)控工作將對(duì)云南省艾滋病防控工作帶來(lái)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，其工作的結(jié)果將直接影響到云南省艾滋病防控工作的成效。建議整合國(guó)家、省級(jí)、跨境雙邊資源，建立動(dòng)態(tài)的跨境重點(diǎn)人群的疫情監(jiān)測(cè)體系，動(dòng)員雙邊或多邊國(guó)家的聯(lián)合行動(dòng)，與現(xiàn)行艾滋病防治措施融合，在現(xiàn)有政策和服務(wù)體系范圍內(nèi)，對(duì)跨境重點(diǎn)人群實(shí)施有效措施，探索在不同資源背景下，針對(duì)跨境重點(diǎn)人群建立監(jiān)測(cè)—預(yù)防—干預(yù)—隨訪管理與關(guān)懷為一體的艾滋病防治綜合服務(wù)體系，逐步將跨境艾滋病防治工作納入當(dāng)?shù)鼗蛘呤鞘〖?jí)艾滋病防治框架，形成可持續(xù)發(fā)展格局[9,10]。

[1] MA Y, LI Z, ZHANG K.HIV was first discovered among ID Us in China[J].Zhonghua Liuxingbingxue Zazhi,1990,11 (3):184-185.

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[7] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)流動(dòng)人口司.中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告(2013)[M].北京:中國(guó)人口出版社,2013.

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（本文編輯：張永光）

HIV vulnerability assessment of cross-border key populations along some border areas in Yunnan province

LI Yi-ping1, YANG Fang1, LI Jian-hua1, LI Zhou-lin2, SHI Huai-hai1, ZHENG Jie1, LI Xin-yue1, FENG Yu1, LI Da1
(1. Yunnan Drug Abuse Prevention and Treatment Research Institute，Kunming Yunnan 650228, China 2. Ruili Center for Disease Control and Prevention，Ruili Yunnan 678600, China）

ObjectiveThis paper evaluate HIV vulnerability current situation of cross-border key populations along Burma, Vietnan and Laos, so as to provide decision basis for establishment of cross-border cooperation comprehensive integrated service system.MethodsReviewed available data, group discussions on focus issues, individual in-depth interviews and non-participatory site observations are combined.ResultsThe reported HIV-affected people among the said groups increased year by year in Yunnan province, characterized by high mobility and strong concealment. It was also very hard to evaluate the scale of the groups. There were various risk factors leading to HIV infection and HIV spreading in families, such as sharing injection needles, multiple sex partners and new drug abuse. For the reasons of policy restrictions, absence of long-term and stable resource investment and no effective bilateral working mechanisms, service resources were commonly insufficient and under utilized and did not produce obvious effects, which exacerbated the spreading risk of HIV.ConclusionsSuch groups have increasingly obvious impacts on the AIDS epidemic in Yunnan and suffer from multiple risk factors of HIV infection, and thus become the key vulnerable groups of HIV infection, cross-border HIV spreading and HIV spreading in families. For HIV prevention and control of these groups, resources of concerned governments and non-government agencies must be utilized to gradually establish a service system integrating monitoring, prevention, intervention, follow-up management and care for the groups.

cross-border key populations, HIV/AIDS, vulnerability, assessment

R183

：A

：1003-2800（2015）06-0387-04

2014-12-30

國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)中越老緬邊境地區(qū)艾滋病聯(lián)防聯(lián)控項(xiàng)目（1311104609）

李乙萍、楊芳為并列第一作者。李乙萍（1982-），女，云南昆明人，本科，主治醫(yī)師，主要從事藥物濫用與艾滋病防治方面的研究；楊 芳（1962-），女，云南昆明人，本科，主任醫(yī)師，主要從事藥物濫用與艾滋病防治方面的研究。