隱匿性乳腺癌的診治體會(huì)(附12例報(bào)道)

田立功

河南睢縣人民醫(yī)院普外科 睢縣 464300

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一。在我國(guó)占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，且呈逐年上升趨勢(shì)。部分大城市報(bào)告乳腺癌占女性惡性腫瘤之首位。乳腺有明確的腫塊時(shí)，診斷一般不困［1］，但對(duì)于腋窩淋巴結(jié)腺癌轉(zhuǎn)移，而患側(cè)乳腺內(nèi)未觸及腫塊隱匿性乳腺癌，由于其發(fā)病率及早期檢出率較低，易于誤診，往往延誤治療影響預(yù)后。2004 －01—2014 －01，我科共收治12例隱匿性乳腺癌患者，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例均為女性患者;年齡39～68歲，病程1～3個(gè)月。主要表現(xiàn)為單側(cè)腋窩無痛性結(jié)節(jié)，其中左側(cè)8例，右側(cè)4例。結(jié)節(jié)1～3個(gè)，1.6～5.3 cm 大小。質(zhì)硬、活動(dòng)，邊際清晰。乳房捫診體未觸及腫塊。5例(5/12，41.67%)乳腺彩超掃發(fā)現(xiàn)患側(cè)乳腺內(nèi)有低回聲結(jié)節(jié)，3～6 mm 大小，彈性成像評(píng)分3～4 分。2例(2/12，16.67%)鉬靶攝片檢查患側(cè)乳腺內(nèi)有沙粒鈣化灶，不除外乳腺癌。8例患者行MRI 增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)患側(cè)乳腺可疑占位病變3例(3/8，37.50)，3～7 mm 大小。12例患者均在局麻下行腋窩淋巴結(jié)切除病理學(xué)及免疫組化檢查，結(jié)果提示為淋巴結(jié)腺癌轉(zhuǎn)移。ER 陽(yáng)性6例，PR 陽(yáng)性4例，雙陽(yáng)性患者4例。給予全身MRI 或CT 檢查，均未發(fā)現(xiàn)其他部位的腫瘤證據(jù)。診斷:隱匿性乳腺癌。

1.2 治療方法 本組12例患者經(jīng)病理檢查確診后，均在氣管插管全麻下行保留胸大、小肌的改良根治術(shù)。術(shù)后均行輔助化療、放療、內(nèi)分泌治療，其中CAF 方案8例，TAC 方案4例，4～6 療程。對(duì)ER 陽(yáng)性和PR 陽(yáng)性的患者，給予內(nèi)分泌治療3～5 a(口服他莫西芬或按啊曲唑等)。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 術(shù)后對(duì)標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)病理學(xué)檢查，10例在乳腺內(nèi)找到直徑約2～6 mm 腫瘤，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌9例，導(dǎo)管內(nèi)癌2例;1例未見原發(fā)灶。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目5～28個(gè)，平均7.90個(gè)，均為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌。術(shù)后病理切片檢查，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目5～28個(gè)，平均7.90個(gè)，均為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌。

2.2 隨訪結(jié)果 全部患者術(shù)后均獲1～5 a 隨訪。1例術(shù)后第2年死于骨、肝、腦多發(fā)轉(zhuǎn)移。另有2例術(shù)后第4年死于骨、肺轉(zhuǎn)移。余9例均存活，未見轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)。

3 討論

隱匿性乳腺癌是指腋窩淋巴結(jié)腫大、病理檢查證實(shí)為淋巴結(jié)腺癌轉(zhuǎn)移，而患側(cè)乳腺內(nèi)觸診未檢查出腫塊(TO)的乳腺癌，屬臨床上較為少見的特殊類型。因?yàn)榛颊咭砸父C內(nèi)結(jié)節(jié)就診，乳腺捫診又未觸及腫塊，故常常被誤診為慢性淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)結(jié)核而延誤治療，誤診率可高達(dá)30.78%［2］。

由于乳房大部分淋巴液流至同側(cè)腋窩淋巴結(jié)［1］，所以當(dāng)腋窩淋巴結(jié)腫大且經(jīng)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移性腺癌時(shí)，應(yīng)首先考慮由同側(cè)乳腺癌轉(zhuǎn)移而來。故對(duì)腋窩淋巴結(jié)腫大的女性患者，尤其是對(duì)乳腺癌的高危人群，當(dāng)經(jīng)相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)全身其他部位異常者，無論同側(cè)乳腺內(nèi)是否檢查出腫塊，均應(yīng)果斷行腋窩淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)檢查或切除活檢，并行免疫組織化學(xué)檢查測(cè)定ER、PR，對(duì)隱匿性乳腺癌的確診有十分重要意義［3］。鉬靶X 線攝片廣泛用于乳腺癌的普查。乳腺癌的表現(xiàn)為密度增高的腫塊影，邊界不規(guī)則，或呈毛刺征。若見呈細(xì)小、密集的沙粒樣鈣化灶，對(duì)隱匿性乳腺癌的診斷有很高的價(jià)值。超聲檢查可提供乳腺內(nèi)觸診未檢查出腫塊的準(zhǔn)確位置、大小和數(shù)目，并可通過彩色多普勒血流信號(hào)分析和彈性成像評(píng)分，觀察乳腺內(nèi)腫塊的血供情況，提高其判斷的敏感性，對(duì)腫塊的定性診斷提供依據(jù)［4］。乳腺M(fèi)RI 檢查對(duì)隱匿性早期和微小乳腺癌的診斷及評(píng)價(jià)病變范圍有明顯優(yōu)勢(shì)，是乳腺檢查重要手段和鉬靶及彩超的重要補(bǔ)充。結(jié)合腋窩淋巴結(jié)病理學(xué)結(jié)果，本組8例患者術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查擬診為患側(cè)乳腺癌，其中彩超掃查、鉬靶X 線攝片、MRI 增強(qiáng)掃描檢的陽(yáng)性檢出率分別為41.67%、16.67%和37.50%，而且病灶大小與病理檢查結(jié)果相似，因此，應(yīng)把這三項(xiàng)檢查作為隱匿性乳腺癌的常規(guī)檢查方法。

對(duì)腋窩腫大淋巴結(jié)及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)包塊的患者，應(yīng)首先行活組織病理學(xué)檢查，如空芯針穿刺活檢術(shù)、麥默通旋切活檢及細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查術(shù)，以確定其病理性質(zhì)。如上述檢查仍不能明確診斷而臨床又高度懷疑乳腺癌時(shí)，可作術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢查。

應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出，雖然隱匿性乳腺癌患者乳腺內(nèi)未捫及腫塊，但其已經(jīng)發(fā)生了腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此隱匿性乳腺癌不屬于早期乳腺癌，更不屬于乳腺微小癌。乳腺微小癌是指原位癌或病灶＜0.5 cm 且無腋窩淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)的乳腺癌，屬臨床前期癌或早期乳腺癌。因此，一旦確診為隱匿性乳腺癌即應(yīng)行根治術(shù)或改良根治術(shù)［5］。我們對(duì)12例隱匿性乳腺癌患者均實(shí)施保留胸大、小肌的改良根治術(shù)，術(shù)后均行輔助化療和內(nèi)分泌治療，術(shù)后5年生存率達(dá)75.00%，效果滿意。

總之，腋窩淋巴結(jié)活檢，患側(cè)乳腺鉬靶攝片、彩超檢查及MRI 檢查，對(duì)隱匿性乳腺癌的診斷具有重要意義。一旦確診，應(yīng)果斷采取改良根治術(shù)為主并輔以化療、內(nèi)分泌等綜合治療措施。

［1］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:256 －257.

［2］韓斌，陳文超，陳建中，等. 隱匿性乳腺癌的診斷與治療［J］.河南外科學(xué)雜志，2012，18(3):5.

［3］毛艷，黃歐，沈坤煒. 乳腺疾病的穿刺活檢［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2011，31(1):103 －105.

［4］張錦. 高頻彩色超聲在乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010;33(8):22 －23.

［5］馬廣義，袁衛(wèi)國(guó)，崔艷超. 隱匿性乳腺癌45例診治體會(huì)［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29(4):92 －93.