有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術治療高度近視的護理進展

張燕寧 吳艷芳

（中國醫學科學院北京協和醫院眼科病房，北京 100730）

有研究[1]報道：我國近視的發病率高達58%。隨著醫療技術的發展和廣大屈光不正患者對視覺質量追求的不斷提高，屈光手術已經越來越多地被患者接受和期待。對于低中度近視，準分子激光原位角膜磨鑲術（Laser in situ keratomileusis，LASIK）或角膜上皮瓣下準分子激光角膜磨鑲術（Laser-assisted subepithelial keratectomy，LASEK）是比較理想的手術方式[1－2]。但對于高度近視的患者，角膜屈光手術存在切削過多角膜，角膜前表面形態改變明顯等缺陷，術后安全性下降，且術后視覺質量欠佳等缺點[1]。LASIK雖可矯正高達－15.00D近視，但度數越深，預測性越差，并發癥也越多[3]，對于高度近視、角膜薄、角膜后表面前突及瞳孔大、K值小（＜42D）或過大、圓錐角膜、角膜血管翳及干眼癥等[1，4]患者，角膜屈光手術并不是最佳選擇。

目前，屈光手術包括角膜屈光手術、透明晶狀體摘出手術及有晶狀體眼人工晶狀體（Implantable Contact Lens，ICL）植入手術[5]。對于高度近視，有晶狀體眼人工晶狀體植入術是一種更加安全、有效的手術方法[6－7]。筆者將近年來ICL植入術的相關文獻進行分析總結，歸納了ICL植入術的發展、術前、術中和術后護理以及相關并發癥的預防，旨在為臨床工作提供可參考的理論依據。

1 有晶狀體眼人工晶狀體植入術的發展

1.1 有晶狀體眼人工晶狀體的的分型 有晶狀體眼人工晶狀體植入術最早應用于臨床是在上世紀50年代，可分為前房型（PAC-IOL）和后房型（PPCIOL）兩種，而前房型人工晶狀體又可分為房角支撐型和虹膜固定型。由于前房型人工晶狀體植入術后均存在不同程度的眩光、角膜內皮失代償、瞳孔變形等并發癥，現已較少應用于臨床[6]。

1.2 國外ICL的發展現狀 有晶狀體眼后房型人工晶狀體，即晶狀體前表面和虹膜的后表面之間的潛在空間中植入人工晶狀體，將人工晶狀體的襻置于睫狀溝中固定[6]。1986年，俄國人 Svyatoslav Fyodorov首次采用有晶狀體眼后房型人工晶狀體（Implantable collamer lens，ICL）植入術矯治近視眼。上世紀90年代，美國就開始將ICL植入術應用于臨床并逐步推廣。目前，ICL已獲得歐洲CE，美國FDA的權威認證，是屈光手術發展的新趨勢，ICL植入術治療高度近視眼已在全世界45個國家得到迅速推廣，有超過25萬人選擇通過此項技術安全摘鏡。相關資料[8]顯示：在歐美已有超過50%以上的患者選擇ICL，而在美國、西班牙、韓國等發達國家ICL的應用已經非常廣泛。2010年冬奧會四人雪橇賽冠軍霍爾庫姆·史蒂芬就是ICL植入術的受益者。ICL的植入給患者帶來前所未有的高清視覺體驗，而歐美20余年的臨床應用已證實了該手術方式的安全性及其卓越的療效。

1.3 我國ICL的發展現狀 ICL在我國的應用起步較晚，2006年7月，ICL正式在我國開展，得到越來越多專家的認可和推廣。2010年，國內選擇ICL的患者以120%的速度迅猛增長，并且對此手術給出了優異的評價。

1.4 目前應用最廣的是第四代人工晶狀體（ICL-V4 implantable contact lens）。新一代人工晶狀體材料由Collamer制成，Collamer是2-羥乙基甲基丙烯酸酯（HEMA）和膠原的共聚物，含有能吸收紫外線的基團，具有良好的光學性能和生物相容性；此外，其所帶有負電荷，能有效阻止蛋白沉積，其彈性和柔軟性可減少人工晶體對眼組織的機械性損傷[9－11]。最大可矯治－14.00DS近視合并－5.00DC散光或－19.00 DS近視[12]。

2 有晶狀體眼人工晶狀體植入術的優勢

有晶狀體眼人工晶狀體植入術發展至今，被越來越多地應用于臨床。最新的資料[12]表明：全球已有超過50 000眼植入ICL，成為高度近視乃至超高度近視患者的“福音”。與以往傳統的角膜屈光手術相比，有晶狀體眼人工晶狀體植入存在諸多優勢：切口僅為3.2mm，引起醫源性角膜散光的可能性很小、保留人眼的自然調節功能、具有可逆性（可隨時替換或取出）、可預測性、安全性和穩定性[13]。

3 有晶狀體眼人工晶狀體植入術的圍手術期護理

3.1 術前檢查

3.1.1 常規檢查 對于符合入選標準的患者，手術前應完善各項檢查。包括血尿常規、肝、腎功能、感染四項、出凝血時間、血糖、胸片、心電圖[14]。

3.1.2 眼科專科檢查 由于此項手術是一種近視矯正手術，不同于普通白內障摘除后人工晶體植入復明手術，對于術后視力要求較高，因此合理安排患者術前檢查至關重要。靳芝[15]認為：護士應為患者做好眼科專科檢查的預約工作，合理安排各項檢查，避免相互之間沖突。檢查前一晚要得到充分休息，保證患者在精力充沛、注意力集中的情況下完成檢查。檢查前患者均休息20～30min，護士與其輕松交談后陪同檢查，檢查室內光線不宜過亮，避免角膜水平直徑測量結果不準確而引起術后眩光和光暈，同時還可以有效地避免檢查過程過度緊張引起頻繁瞬目，確保檢查結果的準確性。

3.2 心理護理 高度近視病人對于改善美觀、提高視覺質量和生活質量的心情是十分迫切的[16－17]。由于此項手術屬于治療高度近視的新技術，患者和家屬缺乏對手術的了解，有效的心理護理能夠改善患者焦慮情緒。靳芝[15]報道的21例（36眼）中15例患者主訴對手術相關知識不了解，3例主訴焦慮、緊張，擔心手術疼痛、術后視力的恢復及手術時間的長短等問題。為了更好的穩定患者情緒，護士采取多種形式與患者溝通，對知識缺乏的15例患者，向患者展示眼睛解剖部位、解釋手術過程、講解術前術后的注意事項等方式，使患者充分了解手術的效果及其安全性，解除患者疑慮，緩解患者不良情緒。另外，由于手術的晶體是特殊晶體，費用較高且醫保不給予支付，護士要提前與患者及家屬溝通，以取得他們的認可。通過以上措施，可增強患者及家屬的信心，贏得患者的信任，保證手術的順利進行[18]。

3.3 術前護理

3.3.1 激光虹膜周切術的護理 護士應指導患者術前停戴軟性角膜接觸鏡2周或硬性角膜接觸鏡1月[15]。進行ICL植入術前1～2周，在10∶30位及1∶30位行激光虹膜周切術，以防止術后發生瞳孔阻滯而引起的高眼壓。梁日雄[19]認為：周切口要足夠大，每個周切口的直徑至少達到0.8mm，否則容易閉合。如果術前不做虹膜周切，約20%術后發生瞳孔阻滯性高眼壓。目前，專家學者普遍認為術前行虹膜周切術對于之后進行ICL植入術起著至關重要的作用，這與相關文獻報道是一致的。針對虹膜周切術的護理，首先，護士應向患者充分解釋和說明其重要性，以取得患者的配合；此外，要為患者預約好行虹膜周切術的日期和時間，讓患者提前做好充分的準備。

3.3.2 常規護理 遵醫囑術前3d給予抗生素眼藥水（左氧氟沙星眼液）滴眼，每日4次。術前1d用生理鹽水沖洗淚道、結膜囊。術前一晚囑患者洗頭洗澡，修剪指甲，更換內衣褲，男病人刮胡子。術前1h用0.25%托吡卡胺滴眼液散瞳，每10min 1次，共4～5次，確認手術眼瞳孔充分擴大，至少直徑8mm，以確保手術時瞳孔足夠大，利于手術者操作[20]。

3.4 術中護理 醫護人員應嚴格遵循手術查對制度、“三查八對”，仔細核對患者的姓名、性別、年齡、眼別、藥物過敏史、屈光度數、植入晶體型號等，嚴格無菌操作技術[21]。患者在手術過程中要保持平躺的姿勢，不能活動頭部，不能劇烈咳嗽。如要挪動身體，應征得手術醫生的同意，如有不適，立刻通知手術醫生，以便及時處理。女病人應避免扎馬尾和發髻，將全部頭發散開放于手術帽中。

3.5 術后護理

3.5.1 臥位與休息 手術后返回病房，患者取平臥位臥床休息，盡量減少頭部劇烈活動和過早下床活動，以防傷口出血、裂開、晶狀體脫落，影響手術效果。避免低頭、彎腰、劇烈咳嗽等動作，平臥勞累時改為平臥與健眼一側側臥位交替，不要壓迫術眼。保證夜間睡眠充足。

3.5.2 飲食護理 護士應告知患者可以正常飲食，但不要進食過硬、刺激辛辣的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果，保持大便通暢。有咳嗽、便秘的患者要適當使用藥物，改善咳嗽和便秘的癥狀。吸煙、飲酒者要戒煙、戒酒。

3.5.3 術眼觀察和用藥 手術當日，術眼用敷料遮蓋，術后避免碰撞術眼或用手揉術眼，告知患者手術次日換藥。觀察患者手術傷口處有無滲血、滲液。有文獻[5]報道：術后靜脈輸入20%的甘露醇250mL，可加速眼內殘留甲基纖維素的排除。術后第1天去除術眼敷料，清潔眼瞼分泌物，遵醫囑正確滴抗生素和激素眼藥水3周，每2h1次，3～5d后逐漸減量；每晚睡前滴0.25%托吡卡胺眼液以散大瞳孔，減輕炎性反應，防止虹膜后粘連[22]。若有頭痛、眼痛、視力模糊等高眼壓癥狀時，應及時告知醫生。

3.6 出院指導 羅巖等[23]報道149例（290眼），所有手術眼術后裸眼視力均有顯著提高，68.6%術眼術后UCVA優于術前BCVA。患者應在行ICL術后1d、1周、2周、1 月、3月、6月、1年、1.5年、2年進行隨訪[24]。出院前，護士詳細告知患者及家屬術后復查的時間，并將打印好的術后注意事項及復查時間表交給患者。囑其定期復查，如有頭痛、眼痛、視力下降等情況出現時，隨時復診。護士還要反復為患者講解在家點眼藥的方法，并請患者及家屬進行演示，直到他們掌握正確的點藥方法。對患者日常生活中應注意的問題進行指導，如術后1～3個月內洗頭、洗澡取適當體位，4周內不能游泳；眼內不能進污水，以免造成術眼感染；嚴禁做劇烈運動，以免用力過猛造成傷口裂開；避免揉眼；戴墨鏡外出等。

4 并發癥的預防和護理

4.1 白內障 白內障是ICL植入術后令人擔憂的并發癥之一[25]。目前認為ICL術后白內障的發生可能與術源性損傷、慢性炎癥、血－房水屏障的改變、人工晶狀體拱高、晶狀體間隙、年齡等因素有關[26]。有文獻[27]顯示：6 338眼分別接受過房角支撐型、虹膜固定型和后房型IOL植入術，白內障的發生率分別為1.29%、1.11%和9.60%。分析還顯示在后房型IOL組，早期白內障的形成與手術創傷有關，多于術后3周至6個月出現[26]；而遲發型白內障與自然晶狀體和IOL的接觸有關。因此，手術操作者應熟練掌握人工晶體植入術，在操作過程中動作要輕柔，盡可能減少對晶狀體的刺激或ICL手術患者與晶狀體頻繁的接觸。李保江等[28]報道：手術患者年齡宜選擇在大于20周歲，小于45周歲。這是因為年齡太小，預期ICL眼內的時間明顯偏長，發生并發癥的的概率也就越大；而對于后者，自身晶狀體與年齡相關的變化已經開始，調節功能也已減退，而且高度近視本身也易較早發生白內障，而手術本身也會增大白內障發生概率。所以，在篩選患者方面，應把握好適應證。年齡過大或過小時，ICL植入的優點就不易給患者帶來幫助。隨著材料的改進和設計的完善，后房型人工晶狀體的生物相容性越來越高，其質地柔軟，光學部距離晶狀體較遠，與晶狀體前表面接觸面積縮小，以上因素減少了人工晶狀體對晶狀體的機械性損傷，故白內障的發生概率很小。白內障的發生主要在術后早期，所以定期的隨診顯得尤為重要。護士可以為ICL植入術患者制訂一個復查的表格，表格的內容包括患者的姓名、年齡、性別、聯系方式等個人信息；手術的日期和時間、復查的日期和時間、復查的內容、用藥情況等。護士將表格發放給患者，并提醒病人按照表格上標注的日期和時間來醫院復查，復查時要攜帶此表格，以便手術醫生能及時、準確、全面地了解每一位患者的情況。

4.2 高眼壓 是ICL植入術后較常見的并發癥之一[25]，與瞳孔阻滯、黏彈劑殘留、激素性藥物使用、炎癥反應等有關。此外，ICL直徑過大，腳襻刺激睫狀體引起房水分泌增加。美國FDA長達2年的研究[19]結果顯示：ICL術后1月有2l眼（4.0%）因周邊虹膜切除口過小被黏彈劑堵塞，導致術后高眼壓。鑒于ICL的光學部可能會造成瞳孔阻滯。因此，ICL植入術前要求做2個彼此相隔約90°的周邊虹膜切口，周切孔要足夠大且通暢。即使ICL光學部發生瞳孔阻滯，后房房水也能從后房經虹膜引流孔流向前房而不至于造成眼壓增高。手術過程中，盡量使用分子量小的黏彈劑并徹底沖洗。術后早期眼壓升高多為一過性，遵醫囑給予20%甘露醇靜脈滴注以加速黏彈劑的排出或者給予降眼壓藥物滴眼。避免長時間局部使用激素性藥物，護士應遵醫囑為患者及時準確用藥。手術當日，護士要經常巡視病人，詢問患者的眼部情況。一般情況下，患者不會有明顯疼痛的感覺。如患者主訴眼疼、眼脹，應及時通知醫生給予處理。患者出院后，護士要囑其不能隨意停藥或減藥，應根據復查的情況而定，并觀察用藥效果和副作用。對于ICL植入術后眼壓持續性升高，應及時查明原因；如果是ICL直徑過大，應及時取出ICL，重新測量核對各項檢查數據，特別是角膜WTW和ACD[29]，準確計算后再植入合適的ICL，以免長時間高眼壓引起瞳孔阻滯性青光眼。

4.3 眩光及光暈 常發生于瞳孔較大、植入的ICL直徑大及虹膜周切孔漏光的患者。當光線較暗，瞳孔直徑大于ICL光學區直徑時，光學區邊緣棱鏡效應會產生。因此，在術前應評估暗適應狀態下的瞳孔直徑，盡量選擇瞳孔直徑小于ICL光學區直徑的患者，這是預防眩光和光暈的一個重要的防范措施。如出現此種情況時，無需特殊處理，患者會逐漸適應、耐受，不適感逐漸減弱。目前，尚未見患者因此類并發癥而取出ICL的報道。

5 小結

通過多年的臨床實踐，有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術是安全、有效和穩定的，能很大程度提高中高度近視患者的視覺質量和生活質量[30]。歐美等西方發達國家對此項手術的開展十分普及，已經積累了二十多年的經驗，而且也被越來越多的普通大眾所認可和接受。我國開展此項手術的時間較短、起步也較晚。此外，由于東方人和西方人在人種上的差異，其眼睛的解剖結構也有所不同。在我國，人們對于新開展的手術總是抱有觀望的態度，所以患者的認識和接受程度也很有限。對于眼科的新技術、新業務、新手術，護理人員在日常工作中不能僅僅局限于滴眼藥的范圍，高精尖的手術就要有高質量的護理。護理人員應該從相關的疾病知識、手術方法以及并發癥的預防及護理入手，歸納總結以往的病例，汲取各方面優秀的護理經驗并了解最新的研究進展。根據患者的不同需求制訂個體化、有針對性的護理方案，為患者提高視力提供全面、全程的護理。

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