肺癌伴糖尿病患者圍手術期的護理

閆學娜 沙永生

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室，天津 300060)

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肺癌伴糖尿病患者圍手術期的護理

閆學娜 沙永生

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室，天津 300060)

肺癌； 糖尿病； 圍手術期護理

Lung cancer； Diabetes； Peri-operative nursing

肺癌的發病率和死亡率都排在惡性腫瘤之首，公認的首選治療方案是手術治療[1]。由于現代社會飲食結構的改變，糖尿病的發病率也不斷增加，肺癌合并糖尿病的患者也逐年增加。而糖尿病對患者術后的傷口愈合及機體的康復均有極大的影響，積極有效的圍手術期護理能有效的減少術后并發癥的發生，促進患者機體康復，縮短住院時間，提高患者的生活質量。現將我科2013年6-12月68例肺癌伴糖尿病患者圍手術期的護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者共68例，男49例，女19例，年齡(53.18±8.98)歲，最小年齡45歲，最大年齡78歲。經CT及病理檢查確診為肺癌，鱗癌39例，腺癌25例，腺鱗癌4例，周圍型肺癌59例，中央型肺癌9例。手術方式：左上肺14例，左下肺13例，右上肺14例，右下肺18例，左全肺3例，右全肺6例。術后10例發生并發癥，其中肺不張4例，2例發生室上性心動過速，4例發生傷口愈合不良，經對癥處理后，均好轉，病人康復出院。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 呼吸道的準備

2.1.1.1 呼吸功能訓練 (1)縮唇呼吸：用鼻深吸氣, 然后用口呼氣,呼氣時口唇收攏, 做吹口哨樣, 緩慢將氣體呼出。吸氣與呼氣時間比為1∶2～1∶3, 每天練習8～10次, 每次10～15 min。(2)腹式呼吸訓練：一只手輕捂胸部, 另一只手輕捂腹部, 然后吸氣, 感到放在腹部的手有起伏。對于肺功能中重度障礙的患者，指導患者做爬樓梯運動, 不要求時間和速度, 病人可根據自身身體狀況間斷進行鍛煉，以能耐受為主。另外遵醫囑給予病人霧化吸入及吸氧治療。

2.1.1.2 有效咳嗽訓練 有效咳嗽可預防術后肺感染、肺不張等并發癥, 從病人入院開始就指導病人進行有效咳嗽訓練。指導病人深吸氣后屏住氣, 用力咳嗽, 咳嗽時應引起胸腔震動, 而不是用喉頭震動，每日練習4～6次, 每次10下左右。

2.1.1.3 戒煙 術前至少絕對戒煙兩周，減少呼吸道分泌物，減少術后并發癥的發生率。

2.1.2 飲食指導 糖尿病患者飲食總原則：平衡膳食，選擇多樣化、營養合理的食物。放寬對碳水化合物的限制、減少或禁忌單糖及雙糖的食物，限制脂肪攝入量，適量選擇優質蛋白質，增加膳食纖維攝入，增加維生素、礦物質攝入。多飲水、限制飲酒。堅持少量多餐、定時定量進餐。多吃新鮮水果和蔬菜，并在主食中適當增加粗糧。

2.1.3 血糖監測與控制 患者自入院起監測空腹及三餐后2 h血糖，空腹血糖控制在4.1～8.0 mmol/L，餐后血糖控制在7.0～11.0 mmol/L，穩定3 d及以上[2]。遵醫囑口服降糖藥或注射胰島素，對于血糖控制不佳的患者給予胰島素注射治療或加大胰島素用量。另外根據患者的自身情況，指導患者制訂食譜。

2.1.4 心理護理 向患者講解手術的相關知識，術后康復注意事項、手術風險及術后生活質量等知識，穩定患者情緒，盡可能減輕情緒波動對血糖的影響。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密監測生命體征 術后病人進入重癥監護室，常規進行心電監護，監測心率、心律、血氧飽和度及血壓等。全麻未醒的患者給予去枕平臥位，頭偏向一側，待患者完全清醒后，給予給枕平臥位，床頭抬高30°～45°。氧氣持吸5 L/min，每15～30 min 密切觀察患者的生命體征及意識，并做好記錄。本組2例患者發生室上性心動過速，立即通知主管醫生，及時有效處理后，患者癥狀好轉。

2.2.2 血糖監測和控制 病人因緊張焦慮、手術創傷、麻醉及術后疼痛等原因，使機體發生應激狀態，導致胰島素拮抗激素分泌增加；手術禁食(正常人體每天需外源性葡萄糖100～125 g)、創傷、術后分解代謝加快使蛋白質、脂肪動員加快，導致DKA風險增加；又因肺癌手術創傷大，加上術中麻醉的影響，使神經內分泌系統應激性釋放多種激素，使血糖增高，術后血糖的控制對術后感染，切口愈合的影響相當重要。圍手術期高血糖是術后患者感染的主要危險因素,對預后可能產生不良的影響[3]，因此，控制血糖是術后的護理重點。術后遵醫囑在葡萄糖溶液中加入胰島素，胰島素與糖的比例為1 U∶4.0 g。術后第一天開始進食，監測空腹及三餐后2 h血糖，使血糖控制在11.0 mmol/L以下，過渡到口服降糖藥控制血糖。對血糖控制不佳的患者，遵醫囑給予胰島素泵入，具體為0.9%NaCl溶液50 mL加胰島素50 U持續靜脈泵入，并每2 h監測血糖，使血糖維持在8.0～11.0 mmol/L。指導患者少食多餐，避免進食面湯、米粥等升糖指數高的食物。

2.2.3 呼吸道管理 患者術后傷口疼痛，患者咳嗽咳痰主動性下降，使呼吸道分泌物不易排出，易引起感染，因此術后保持呼吸道通暢，早期進行有效咳嗽有重要的意義。具體護理措施為：(1)術后第一天開始給予氧氣霧化吸入，生理鹽水10 mL加沐舒坦注射液30 mg，每天2～4次，每次20 min,氧流量調整在6～8 L/min，指導患者深呼吸，以濕化氣道利于痰液排出。(2)指導督促患者進行有效咳嗽，術后第一天起，每隔2 h指導患者深呼吸后屏氣，雙手環抱胸前以保護傷口，減少疼痛，對難以忍受疼痛的患者，指導其應用鎮痛泵，咳嗽應以引起胸腔震動為準，向患者講述有效咳嗽的重要性，取得患者的配合。(3)護士每4～6 h給予拍背咳痰，每次3～5 min，以病人能耐受為宜。本組64例通過以上方法順利咳出痰，4例患者因痰液粘稠，不能順利咳出痰，因此，增加霧化次數為4次每天并協助患者拍背咳痰，主管醫生給予氣管鏡吸痰，經過上述處理，痰液順利排出。

2.2.4 胸腔閉式引流的護理 保持胸引管通暢，定時擠壓，防止血塊堵塞引流管并妥善固定，防止患者因變換體位引起胸引管脫出，密切觀察引流液的性質、顏色及量。如血性引流液大于100 mL/h或持續2 h量無減少趨勢，引流管有熱感或引流的血性液體立即凝固則提示有活動性出血，應及時通知醫生進行處理。對于全肺切除的病人，引流管要保持夾閉狀態，切忌自行打開，密切觀察氣管位置。隨著肺的復張，引流液逐漸減少，引流管水柱的波動也應逐漸減少，水柱波動正常值一般4～6 cm。

2.2.5 預防感染 糖尿病患者抗菌能力下降，加上術后患者因傷口疼痛，咳嗽主動性及有效性下降，易并發肺感染、肺不張及傷口感染等并發癥。具體護理措施：(1)術后患者清醒后即抬高床頭20°～30°。膈肌下降，有利于引流和肺復張，可減少感染的發生。(2)密切觀察受壓皮膚的情況，預防壓瘡，每隔1～2 h協助患者翻身拍背并保持床單位平整干燥。(3)協助患者早晚刷牙,飯后漱口，保持口腔清潔。(4)留置導尿管的患者給予會陰擦洗每天2次,防止泌尿系感染。(5)遵醫囑早期足量應用抗生素1～2周,嚴格控制間隔時間,維持有效血藥濃度。(6)定時觀察傷口敷料及周圍皮膚,傷口滲出時及時給予換藥,保持敷料干燥。

2.2.6 傷口的護理 糖尿病患者因體內胰島素分泌調節功能不正常，影響了機體的糖代謝，使糖的利用率降低，組織的再生修復功能受累，從而造成傷口延遲愈合。換藥時注意嚴格無菌操作，拆線時間應延遲且行間斷拆線，保持傷口干燥，病房溫度調節合適，保持床單位干燥、整潔，防止患者汗液浸濕傷口。本組患者中4例發生傷口愈合延遲，經行傷口再縫合及間斷拆線，并嚴格控制血糖后，傷口愈合良好，患者康復出院。

3 小結

糖尿病對肺癌手術的預后有很大影響，因此，加強肺癌伴糖尿病患者圍手術期的護理對促進患者康復，減少并發癥的發生，提高患者的生活質量至關重要。護理人員在術前應指導患者嚴格控制血糖，做好呼吸道準備，術后要加強呼吸道管理及胸腔閉式引流的護理，同時加強血糖的控制及傷口的護理，以防肺不張及傷口延遲愈合的發生，從而提高患者手術效果和生活質量。

[1] Waller DA.Surgery for non-small cell lung cancer-new trends [J].Lung Cancer,2001,34(Suppl 2):133-136.

[2] 孟愛鳳.肺癌合并糖尿病患者的圍手術期護理[J].實用臨床醫藥雜志,2010,14(20):12-13.

[3] 趙春臨,袁甲翔,張謝夫,等.圍術期病人的血糖調控[J].腸外與腸內營養，2011,18(2)：114-116.

閆學娜(1982-)，女，天津，本科，護師，從事腫瘤護理工作

R473.73;R587.1

B

1002-6975(2015)07-0648-02

2014-11-13)