新醫保支付方式改革下醫院優化成本核算的探討

摘要:隨著支付方式改革的推進將使醫院調整盈利模式，從而在激勵兼容的效果下，改觀醫療需求方與供給方之間的市場地位格局。這就要求，醫院財務部門應根據新的支付方式來核算醫院運營的成本。

一、新醫保支付的概念界定與方式

(一)定義

我國的醫保支付方式是建立在三方利益的基礎之上的，即被保險人、醫保基金管理機構、醫療服務提供方。在理解新醫保支付概念時便需要從支付方式的創新上來展開，即由傳統的醫療機構根據醫院所提交的單據來給予支付，轉變到根據預算前置性的向醫療機構支付經費。這就意味著，醫療機構必須事先在預算經費的約束下來開展日常工作。

(二)我國基本醫療保險支付方式

從我國目前所實施的基本醫療保險支付方式類別來看，其主要涉及按服務項目支付和按服務單元支付兩類。就實踐的效果而言，這兩類支付方式各有年秋。

醫保基金按照服務項目來進行支付，其中存在著優點和缺點。就優點而言，服務項目都按照分類標準顯示出來，這樣便能在患者與醫院之間形成明確的共識，這樣一來就便是操作。再者，醫療新技術的應用將為此給醫院帶來不菲的價值回報，從而也有助于提升醫院應用和推廣新技術的應用意愿。就缺點來說，按服務項目支付費用需要達到一定的金額，若在規定的金額之內醫院則無法獲得醫保基金的支付，所以這就可能促使醫療機構套高價格項目、巧立名目、分解或套換項目等多收、亂收費現象，難以控制。后付制，從字面上來理解便是依據醫院以往的業務開展經費支出數額，后期將額定好的醫保基金支付給醫療機構，進而使醫療機構在規定時間內只能在有限的資金配置下完成醫療任務。可見，這種方式能促使醫療機構在源頭上重視成本核算工作。

另外，目前還存在著一種按人頭付費的醫保支付形式。這種形式具有預算管理的特征，即醫保基金管理機構定期根據參保人數按人頭向定點醫療機構撥款，那么醫療機構則需要在合約基礎上完成所規定的醫療任務，而且在此期間不能重復收費。當然，這種支付方式也存在著優點和缺點。具體而言，優點便在于簡化了醫療機構的成本核算事項，使得成本核算壓力變小。然而，正是因為根據人頭來進行撥款而不是根據醫療項目，這就可能導致醫療機構對患者進行選擇性收治，選擇的重心放在了患病程度輕和住院時間短的患者身上了。在實踐中也發現這樣的問題，開展這種支付方式部分醫院甚至實施分解住院次數的行為。

最后，單病種付費；是醫院對單純性疾病按照疾病分類確定支付額度的醫疔費用支付方式。特點：單病種費用支付額分為醫療保險基金支付額、參保人員支付額兩部分。優點：結算簡單，促使醫院降低成本缺點：影響醫療服務質量，更適宜信息發達地區，管理成本高以及有單價限制的項目對病人收費標準不同，造成醫患矛盾。

(三)我國社會醫療保險費用支付方式的選擇

我國過去主要采用按項目付費方式，導致一些醫院和醫生傾向于多做檢查，多開藥等多收、亂收費來獲得更多的成本償付。這種不合理的付費方式導致醫療費用支出日漸高漲，“看病貴”的問題一直困擾社會。不難知曉，這種過度醫療問題一直被社會所詬病。正因如此，人力資源與社會保證部門在規避這一問題出現的情況下，做出了將后付費制度轉變為先付費制度。并且在《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》中也提出，需要挖掘混合支付方式。

二、醫保支付方式改革與成本核算

從目前的改革趨勢來看，支付方式改革著眼于構建起預付醫療經費制度，即根據醫院往年的醫療費用總額來預付今年的醫療經費，若是今年的醫療費用超出預付總額，那么則由醫院自身來承擔額外多出的經費。因此，醫院財務部門應根據新的支付方式來優化醫院運營的成本核算方法，才能保證醫院在新的改革制度下能夠可持續的發展。

三、針對新的醫保支付方式的改革優化醫院成本核算方法

目前，醫療機構普遍面臨著內部體制變革和轉變盈利方式的壓力，在將醫療機構推向市場化競爭環境的同時，不僅要提升醫療機構的服務品質，還須從增強成本核算績效下來獲得價格競爭優勢。可見，針對新的醫保支付方式來改革和優化醫院成本核算方法，便顯得格外重要。

(一)實施全成本核算

新醫保支付方式改革的趨勢在于從醫保基金中向醫院預撥經費，盡管這一經費的額定是根據醫院往年的經驗數據，但這種總盤子一定而交由醫院自己來進行資金配置的機制，著實對醫院成本控制帶來了前所未有的挑戰。在醫院無法挑戰這一頂層設計的情況下，則只有從全員參與成本控制的措施來給予應對。為此，需要實施全成本核算。在醫院傳統成本核算架構下，醫務人員只是價值的創造者，卻并不被看做是成本控制的實施者。但隨著“以藥養醫”政策紅利的消失，醫務人員在回歸職業本位的同時，還應成為成本核算和控制的參與者。從增進意識的途徑來看，除了借助常規的崗位培訓來加強外，更需要將成本控制與部門績效考核掛起鉤來，從而增進他們對醫療耗材節約使用的意識，以及在醫療中尋求“產出/投入”的優化比例。

(二)實施科室成本核算

在支付方式改革背景下，便需要將成本核算的壓力轉換成動力，那就是通過業務科室優化醫療方案，來找到治病求人與醫療成本控制的雙贏點。因此，醫院成本核算也需要采取逆向分解法，那么在醫院部門成本核算的最小單元便是一個個科室，從而在額定經費使用限度的情況下，通過績效考核這一激勵機制將能有效提升科室人員的成本核算意識和質量。

(三)實施項目成本核算

醫院項目成本核算是以各科室開展醫療服務項目為對象，歸集和分配各項支出，計算出各項目單位成本的過程。醫院在引入醫療項目和科研項目管理制度，應根據項目來進行資金管控。醫院可以將項目分為臨床和門診兩個類別。針對不同的類別按季度撥付項目預算經費，并通過將成本逆向分解到人頭的辦法來強化醫務人員的成本核算意識，二者便構筑起了項目成本核算和個人成本核算的雙控機制，最終為醫院建立剛性的資金管控模式提供堅實的微觀基礎。

(四)實施病種成本核算

病種醫療成本核算有兩種方法：通過病種或病種病例分型的醫療成本的回顧調查，進行病種成本核算;對每個病種按病例分型制訂規范化的診療技術方案；再根據診療方案所需醫療服務項目的標準成本核算病種醫療成本。通過病種成本核算，醫院可以清楚地了解病種的實際成本狀況，降低成本，優化就診流程，提高服務質量。

以上便是筆者對文章主題的討論。支付制度改革是當前推動醫保體系變革的關鍵，它所產生的激勵效應將能有效改觀醫院的盈利模式，從而使醫院回歸到社會公益事業中來，并能顯著降低因過度醫療對患者所帶來的經濟壓力。對此，筆者將在今后的工作中不斷加深對新時

期醫院成本核算問題的思考。

四、結束語

新的醫保支付方式為促進醫療機構提升成本核算績效做出了制度安排，這種安排的合理性在于其與醫院利益與成本核算要求相聯系，進而在激勵兼容原則下改觀了過去醫保支付方式所造成的弊端。但在適應新醫保支付方式的要求下，還應重視和不回避諸多歷史問題，這種路徑依賴性將可能增大新醫保支付方式實施的摩擦成本。為此，還應從混合支付方式著手來推動醫院成本核算方式改革。本文認為，在激勵兼容的效果下，改觀醫療需求方與供給方之間的市場地位格局是必要的。為此，在新醫改支付方式改革下，需要在：實施全成本核算、實施科室成本核算、項目成本核算、病種成本核算等四個方面下工夫。