神經電生理監測在聽神經瘤手術中的應用

解放軍252醫院神經外科* 張文坡 王文犀 王新亮 荊鴻道

聽神經瘤是橋小腦角區最常見的良性腫瘤之一，占顱內腫瘤的8%~10%，占橋小腦角區腫瘤的90%[1]。聽神經瘤的治療方法主要以手術切除為主，隨著顯微神經外科技術和現代神經電生理監測技術的發展，聽神經瘤的手術全切率和面、聽神經的保全率越來越高，術后并發癥越來越低。我科自2012年1月至2014年1月在神經電生理監測下行聽神經瘤切除術患者26例，效果滿意。現將其臨床資料進行回顧性分析。

資料與方法

一、一般資料

2012年1月至2014年1月在神經電生理監測下行聽神經瘤切除術患者26例，其中男性15例，女性11例，年齡26~70歲，平均43.2歲，病程5個月~10年，平均2.6年；病變位于左側14例，右側12例。典型的臨床癥狀是病變側耳鳴伴進行性聽力下降。其中表現為高音調耳鳴、聽力障礙者15例，面部感覺異常4例，后組顱神經受損表現5例，行走不穩或肢體平衡障礙2例。

二、輔助檢查

所有患者術前均行頭部CT及MRI平掃加增強掃描檢查，CT檢查包括骨窗位像。 CT平掃表現為低密度影6例，高密度影11例，混雜密度9例；完全實性腫瘤16例，腫瘤有囊變10例；CT增強掃描顯示腫瘤均有明顯強化。巖骨CT斷層掃描可見內聽道有不同程度的呈喇叭口樣擴大。MRI檢查包括T1和T2加權像平掃和增強掃描。T1加權像表現為低信號或等低信號，T2加權像呈高信號或等高信號，增強掃描顯示明顯強化，腫瘤邊界清楚，邊緣光滑，周圍常有一環形低信號帶。腫瘤直徑小于20 mm者6例，30~40 mm者12例，大于40 mm者8例。

三、手術方法

所有患者均采用氣管插管全麻，側臥位，患側在上。采用枕下乙狀竇后入路，選擇乳突后“s”形切口，開骨窗直徑約3cm，骨窗外上方均暴露至橫竇與乙狀竇交匯處星形切開硬腦膜。顯微鏡下操作，適量放出腦脊液，顯露橋小腦角，探查腫瘤，辨認面神經和聽神經，然后囊內切除腫瘤，待瘤壁張力明顯降低后，再仔細分離與重要血管、腦干和神經等結構粘連的腫瘤，最后用磨鉆小心磨開內聽道后壁，仔細切除其內殘留的腫瘤。

四、神經電生理監測

對所有患者的面神經在術中均進行自發連續肌電和間斷電刺激誘發肌電監測，同時還對三叉神經運動支進行監測，觀察并記錄肌電圖，進行實時監測。

結 果

本組26例患者中，20例（76.9%）患者腫瘤全部切除，6例（23.1%）患者大部分切除，無死亡病例。術后1周內House-Brackmann面神經功能分級：Ⅰ~Ⅱ級20例（76.9%），Ⅲ~Ⅳ級5例，Ⅴ級1例。術后隨訪6個月，患者面癱均有不同程度改善。所有患者均未遺留明顯后組顱神經及腦干損害表現。

討 論

聽神經瘤是顱內一種生長緩慢的良性腫瘤，手術治療效果良好，隨著顯微外科技術和神經電生理技術的發展，聽神經瘤手術治療的目的不再僅僅是切除腫瘤延長生命，目前除徹底切除腫瘤同時，完整保留面神經功能已成為聽神經瘤治療的最佳效果。目前，聽神經瘤顯微外科手術切除后面神經的解剖保留率已經可以達到90%以上，在面神經電生理監測下進行手術面神經功能保留率可達80%以上[2]。聽神經瘤多起源于前庭神經，生長緩慢，大型聽神經瘤長期壓迫、推移腦干和三叉神經、面神經、后組顱神經等重要結構，尤以面神經結構改變最為明顯。面神經常變得菲薄、萎縮，術中往往難以分辨，操作過程中極易損傷，甚至斷裂，即使解剖保留完整，但術后仍有不同程度的功能障礙[3]。分析可能有以下原因：1.手術損傷供應面神經的血管或術后供應面神經的血管栓塞導致面神經的缺血性損害；2.因腫瘤壓迫面神經致其功能受損，術中的牽拉加重其損害。為避免面神經的進一步損傷，建議采取下列措施：（1）分離面神經與腫瘤時，應牽拉腫瘤而不是面神經；（2）要銳性分離；（3）不要過分牽拉小腦以避免間接牽拉面神經；（4）盡可能保留面神經的血供；（5）避免電凝的熱損傷。所以術中神經電生理監測技術對于辨別和保護面神經意義極大，已成為現代神經外科的必備工具。

根據目前國內外多位學者[4,5]多年的臨床經驗以及作者的親身體驗，在聽神經瘤手術中面神經監測過程中首先進行面神經探查。若肌電圖出現比較規律的三相或者四相波，并伴有一定的潛伏期，則說明面神經就在附近，應進一步用較小電壓3~4V對面神經進行準確定位。當確定面神經大致方位時再進一步將電壓縮小至1~2V，確定面神經的走行。整個手術過程中應持續監測自發性和誘發性肌電圖，隨時引導手術操作，避免不可逆的面神經機械性損傷。特別應該注意的是當腫瘤較大時，顱神經的正常解剖關系發生變化，面神經與三叉神經彼此靠近，容易產生交叉反應現象，即三叉神經引發的肌肉反應可能出現在面神經支配肌肉的導聯上，同樣面神經引發的肌肉反應也可能出現在三叉神經支配肌肉的導聯上。術中還需注意以下情況可能神經已經受損而肌電圖沒有反應：（1）缺血性損傷；（2）神經被整齊而完全切斷；（3）術中使用肌松劑；（4）雙極或單極電凝因強大的偽波完全掩蓋真正肌電圖波形，故電凝損傷神經，通過肌電圖無法及時反映；（5）在監測暫停的時間內發生神經損傷，如機器突發故障。判斷肌電圖異常，潛伏期和波幅同等重要。我們通過臨床觀察發現，腫瘤切除后，解剖上保留了面神經，盡管面神經對電刺激沒有反應，并且也出現了面癱，但是隨著神經纖維的再生修復，面神經功能仍有大部分的恢復。

面神經的預后同手術前后的許多因素有關，但重要的是聽神經瘤切除誘發出面肌肌電圖所需強度的大小[6]。目前，國內外均未將如何在手術中選擇合適的面神經電刺激參數值相關標準統一化、量化，還有許多細節需要完善，要真正做到面神經的解剖和功能的保留還得靠術者的解剖知識和熟練的手術技巧。

1 王忠誠，主編. 王忠誠神經外科學. 武漢：湖北科學技術出版社，2003：674-691.

2 Ojemann RG. Retrosigmoid approach to acoustic neuroma(vestibular schwannma). Neurosurgery. 2001, 48(3)：553-558.

3 閆長祥，于春江，喬慧，等. 大、中型聽神經瘤術中面神經保護及其功能評價. 中華神經外科雜志. 2005, 21(4)：220-223.

4 卜博，周定標，許百男，等. 大型聽神經瘤術中面神經功能監測及其預后評估-110例臨床研究. 中國微創外科雜志. 2001, 1(6)：347-348.

5 Samii M, Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): the facial nerve-preservation and restitution of function. Neurosurgery. 1997,40(4)：684-694.

6 Fenton JE, Chin RY, Shirazi A, et al. Predication of postoperative facial nerve function in acoustic neuroma surgery. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1999, 24(6)：483-486.