糖尿病合并細菌性肝膿腫區域動脈灌注治療的護理

丁秋平 黃玉桃 張冰冰 王芳 湯婷婷

(浙江省湖州市中心醫院11病區肝膽胰外科，浙江 湖州 313000)

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糖尿病合并細菌性肝膿腫區域動脈灌注治療的護理

丁秋平 黃玉桃 張冰冰 王芳 湯婷婷

(浙江省湖州市中心醫院11病區肝膽胰外科，浙江 湖州 313000)

目的 總結30例糖尿病合并細菌性肝膿腫區域動脈灌注治療的護理。方法 術前加強健康教育，做好心理護理，控制好血糖，做好術前準備工作；術中保證導管插至正確位置，指導患者在插管時正確地配合方法；術后加強病情觀察與護理，按正確方法動脈置管給藥和有效動脈封管，繼續控制好患者血糖，加強營養支持和飲食護理，同時加強患者功能鍛煉和基礎護理。結果 本組30例患者經過精心的治療和護理，均順利治愈出院，無護理并發癥發生。結論 患者的護理是糖尿病合并細菌性肝膿腫區域動脈灌注治療成功的保證。

糖尿病； 細菌性肝膿腫； 區域動脈灌注； 護理

Diabetes； Bacterial liver abscess； Regional artery perfusion； Nursing

糖尿病是常見的內分泌疾病，由于機體的抵抗力低下，易并發多種感染，而并發細菌性肝膿腫則是糖尿病的嚴重感染，其發病率有上升趨勢[1]。近年來開展的區域性動脈內灌注抗生素治療即按Seldinger法(塞丁格技術)[2]經股動脈將導管超選擇性插至與病灶相應的肝動脈分支內，是一種損傷小、安全、有效、成功率高的微創手術，因其創傷小和療效確切而受到廣泛關注。肝動脈內留置導管灌注抗生素，可提高肝內病灶周圍的藥物濃度。這一治療方法具有控制中毒癥狀快，膿腫吸收快，有利于病情恢復和明顯縮短病期等優點[3]。2012年3月-2014年3月，我科對30例糖尿病合并細菌性肝膿腫患者實施區域性動脈內灌注抗生素治療，效果較好，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例患者中，男14例，女16例。年齡30～75歲，平均52.5歲。均為2型糖尿病，入院前確診糖尿病者20例，病史2～8年，其中有11例未遵醫囑進行規律性藥物治療及血糖監測；入院后確診者10例，其中18例病史中有多食、多飲、多尿或體重下降等癥狀。患者合并高血壓病史15例，有膽道系統疾病史9例。發病時驟起寒戰、高熱、大汗30例，多為弛張熱型，體溫一般在38 ℃以上，最高達41.0 ℃；有肝區或右上腹疼痛不適，伴納差、乏力和惡心嘔吐者8例；出現黃疸4例。實驗室檢查:入院時空腹血糖值為7.2～25.2 mmol/L,平均15.4 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbAlc)為12.12%。血白細胞升高29例，谷丙轉氨酶(ALT)和天冬氨酸轉氨酶(AST)升高28例，多為輕至中度升高，血漿白蛋白水平降低20例。全組病例均行上腹部彩超及CT檢查，提示膿腫均為多發，其中局限于肝左葉的多發性肝膿腫9例，局限于肝右葉的多發性肝膿腫21例，其中1例單個病灶最大范圍為10 cm×11 cm。

1.2 治療方法 患者入院后先經補液抗炎、合理控制血糖(空腹血糖6～8 mmol/L)及對癥處理，并行經皮股動脈穿刺肝動脈插管前常規準備。本組患者入院24～72 h內行經皮股動脈穿刺肝動脈插管治療。采用Seldinger法經右股動脈將4 FRH導管(4F肝動脈造影導管)超選擇性插入與病灶相應的肝動脈分支內，將導管接上三通后固定于大腿內側，每隔6 h從導管推注抗生素和活血化瘀藥物(如羅氏芬、甲硝唑、左克、丹參)，維持7～10 d。

1.3 結果 30例患者均經皮股動脈穿刺肝動脈插管成功，29例患者經治療后膿腫縮小，癥狀緩解出院，出院時單個膿腫最大直徑為2 cm。1例患者治療后癥狀緩解，但因為膿腫液化而且膿腔較大，聯合經B超引導下置管引流治愈，出院時單個膿腔最大直徑為3 cm。所有患者均于經皮股動脈穿刺肝動脈插管后第2天體溫明顯下降，3～5 d內體溫降至正常，住院時間12～20 d，無經皮股動脈穿刺肝動脈插管相關并發癥發生。30例患者經介入治療于出院后2月行超聲檢查，肝內單個病灶最大范圍縮小為2 cm×1.5 cm，臨床上無腹痛、發熱等癥狀。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 加強健康教育，做好心理護理 了解患者和家屬的心理狀態，用通俗易懂的語言向患者和家屬介紹細菌性肝膿腫的治療現狀和動脈置管給藥的目的、優越性、主要的操作步驟以及配合要點，置管前教會患者和家屬如何床上大小便和進行功能鍛煉的技巧，告知置管后可能出現的并發癥及其原因和處理原則。介紹以往治愈的一些典型病例，增強戰勝疾病的信心，使患者和家屬積極配合治療和護理。

2.1.2 合理控制血糖 按醫囑采取持續靜脈微量泵入或皮下注射胰島素治療，并做好血糖的監測和有關糖尿病飲食的指導，預防低血糖反應的發生，使患者的空腹血糖盡量控制在6～8 mmol/L。

2.1.3 置管前準備工作 做好藥物過敏試驗，完善各項檢查，了解患者的心肺功能、凝血功能和肝腎功能等情況；術前備皮，備皮時注意動作輕柔，勿損傷皮膚，備皮后清潔會陰部，保證局部清潔，術前做好備皮工作不僅有利于置管后固定還可以減少感染；根據醫囑備齊數字減影血管造影(DSA)所需的藥物和用物；術前30 min囑病人排空膀胱，監測生命體征，同時觀察穿刺側肢體遠端動脈搏動情況，指導患者術中需配合的要領。

2.1.4 術前建立靜脈通路 常規使用留置針，以確保在意外情況發生時能得到及時有效的救治。

2.2 術中護理 指導患者在插管時及插管至腹主動脈注入造影劑時屏住呼吸，以保證插管順利進行及圖像清晰。注射造影劑時，觀察患者生命體征及有無胸悶等不良發應。造影結束后，根據膿腫部位將導管置于相應肝動脈分支，按醫囑緩慢推注抗生素和封管液，導管末端接肝素帽，3M敷貼黏貼后紗布包裹固定。術中嚴格執行無菌操作原則，并隨時觀察和聽取患者的主訴，發現異常情況如疼痛、體位不適、胸悶、低血壓等及時處理，以保證整個治療過程順利進行。本組30例均成功置管，無一例發生造影劑過敏及不良發應。

2.3 術后護理

2.3.1 嚴密觀察病情變化 術后常規吸氧和心電監護6 h，密切觀察患者神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，觀察有無腹痛、腹脹等腹部癥狀，警惕造影劑遲發反應的發生。本組患者未發生造影劑遲發反應。本組肝膿腫患者術前均有高熱、畏寒癥狀，因此，術后重點觀察患者體溫變化及有無畏寒情況，并做好有關高熱的護理。

2.3.2 導管護理 為確保區域動脈灌注治療順利進行，要保證導管在肝臟病變區域內，妥善固定好導管，導管末端用紗布包裹。每次灌注藥物前，要確保管路連接緊密無漏氣、無氣泡，灌注藥物前先抽回血，若遇阻力、無回血，勿用液體加壓沖洗，以免將血栓推入血管，通暢后再推注藥物，速度2～4 mL/min,完畢后再用正確的方法封管，確保導管內充滿肝素稀釋液，防止堵管。整個療程結束后拔出導管，拔管后穿刺處加壓包扎后用沙袋壓迫24 h，患肢24 h制動。

2.3.3 封管護理 配制合適的肝素液濃度和正確的封管方法是保持導管通暢防止其堵管的關鍵，也是保證治療效果的必備條件。據報道[4]，肝膿腫動脈置管患者肝素封管液的濃度以37.5 U/mL(等滲鹽水500 mL 加肝素鈉1.5支，肝素劑量為18 750 U)為佳，既可以預防堵管，又能防止出血的發生。用藥后接肝素液封管，一般不必用脈沖式，若有輕微阻力感，適當使用脈沖式，有明顯阻力時不可強制推注，一般用量5～7 mL。用20 mL注射器抽取8～10 mL 封管液，每次封管結束時注射器內留2～3 mL 封管液時立即關閉開關，保持正壓狀態，避免血液返流導致堵管。封管時間與抗生素使用時間一致，每6 h封管1次。封管液需每日配置，24 h內有效；抽取藥液前搖勻；注意無菌操作；保持封管過程的連續性，避免形成湍流；每次封管前觀察患者有無牙齦出血、敷料滲血，及時監測疑血酶原時間，發現異常情況及時處理。

2.3.4 繼續控制好患者血糖 術后繼續加強糖尿病知識的宣教，使患者和家屬充分了解飲食控制及應用藥物或胰島素控制血糖的重要性，積極配合治療與護理。使用胰島素治療過程中，加強病房巡視，定時監測血糖變化并做好記錄，密切觀察有無低血糖的發生，并詳細告知患者和家屬低血糖的表現和應急對策。

2.3.5 飲食護理 細菌性肝膿腫是一種消耗性疾病，再加上合并有糖尿病，糖耐量減低，機體抵抗力下降，不利于疾病痊愈。因此，在治療過程中既要合理加強營養，又要避免血糖波動。向患者和家屬進行糖尿病飲食教育，治療期間給予高熱量、高蛋白、富含維生素和膳食纖維的飲食，適當給予白蛋白、血漿、氨基酸等營養支持治療。

2.3.6 體位護理和功能鍛煉 術后患者應臥床休息，取平臥位，床頭搖高不超過20°，以防動脈導管折疊，避免劇烈床上翻身活動和坐位，搬動患者時動作要輕，注意穿刺側肢體伸直，保持外展中立位，夜間，患者穿刺側肢體統一使用約束帶適當約束固定，避免患者入睡后不自主改變體位和穿刺側肢體屈髖，每2～4 h放松一次，嚴密觀察患者穿刺側肢體趾端循環和足背動脈搏動情況。每2～4 h協助患者利用健側下肢的力量進行軸式翻身，避免穿刺側肢體屈髖，指導并督促患者穿刺側肢體經常做足背背伸運動，促進靜脈回流，預防深靜脈血栓的形成。

2.3.7 基礎護理 保持病房內定期進行空氣消毒，保持通風，適當減少人員探視，避免交叉感染；加強患者個人衛生，穿寬松的衣服，保持床鋪清潔與干燥，協助患者定時翻身，預防發生壓瘡；糖尿病合并細菌性肝膿腫患者機體抵抗力低下，再加上長期使用抗生素，易發生二重感染，注意保持患者口腔、皺褶部位皮膚、會陰部清潔，定期作咽拭子、尿、糞常規檢查，監測血象變化，若發現二重感染應及時匯報醫生，進行相應處理。女性患者置管術后常規給予留置導尿，既可以減少女性患者會陰部濕疹的發生，也可以減少女性患者不自主改變體位的次數。

3 小結

通過肝臟區域動脈灌注給藥可迅速、顯著提高肝內病灶周圍的藥物濃度，延長有效藥物作用維持時間，還可減少藥物對人體全身的毒副作用。通過對患者精心的治療與護理，才能最大限度地減少患者的病痛，達到治療療效。

[1] 江紅,藏國慶,朱明芬,等.糖尿病合并細菌性肝膿腫17例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2010,23(2):124-125.

[2] 高國棟,趙振偉,秦懷洲,等.頭頸部高血運腫瘤術前栓塞[J].中國臨床神經外科雜志,2000,5(3):135-137.

[3] 周軾瑜,張國雷,王曉紅.多發性肝膿腫39例分析[J].浙江醫學,2007,29(7):728-729.

[4] 黃玉桃,嚴強,張明杰.不同濃度肝素液封管預防肝膿腫患者動脈置管堵管的觀察[J].護理與康復,2012,11(4):309-310.

丁秋平(1981-)，女，浙江，碩士，主管護師，從事臨床護理工作

R473.6,R657.3+3

B

1002-6975(2015)13-1181-03

2014-09-30)