Waterlow壓瘡評估量表在脊柱俯臥位手術中的應用

杜美蘭

（蘇州大學附屬第一醫院手術室，江蘇 蘇州215006）

壓瘡危險評估量表是用于評價個體發生壓瘡風險的工具，它能幫助臨床工作者更準確地預測患者發生壓瘡的危險度。Waterlow壓瘡危險評估量表是目前國外僅有的幾個被科學檢驗方法證實具有良好信效度，符合測量學標準的壓瘡危險評估 工 具（pressure ulcer risk assessmentscales ，PURAS）之一［1］。有研究［2］表明，術中壓瘡發生率高達4.7%～66%。因此，手術患者是院內壓瘡發生的高危人群，術中壓瘡是指患者在術后幾小時至6d內發生的壓瘡，以術后1～3d最多見，有研究［3］認為，手術時間＞2.5h是壓瘡危險因素，時間＞4h，每延長30min會使壓瘡的危險性增加33%，在93kPa壓力下組織持續受壓＞2h，就能引起壓瘡。應用壓瘡危險因素評估量表，對手術病人的全身狀況進行客觀評估，是預防術中急性壓瘡發生的關鍵。脊柱外科手術患者術前臥床時間長，不同的手術方式要求不同的手術體位，常須安置俯臥位或側臥位，手術時間一般也較長，術中及術后發生急性壓瘡的機會相對增加，因此，預防脊柱外科手術患者急性壓瘡的發生是手術室護理工作的重點之一。我科2013年1月-2014年3月采用Waterlow壓瘡危險評估量表對脊柱外科俯臥位手術患者進行壓瘡風險評估，并在手術前、手術中、手術后采取相應的護理干預措施，收到了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1月-2014年3月全麻下行脊柱后路手術的患者146例，其中男80例，女66例，年齡38～89歲，手術時間2.5～13h，平均6.5h，頸椎后路手術46例，胸腰椎手術90例，頸枕融合2例，脊柱側彎4例，骶骨腫瘤4例，均采用靜吸復合全身麻醉，手術均采取俯臥位。

1.2 方法

1.2.1 壓瘡危險因素評估 采用Waterlow壓瘡危險評估量表作為評估工具，包括：體型、危險部位的皮膚類型、性別、年齡、控便能力、運動能力、飲食與食欲、組織營養不良、神經性障礙、大手術／創傷和特殊藥物治療11個條目共45個子條目，總分為110～114分，該量表分值越高，表示發生壓瘡的危險性越高，分值＜10分為無危險，10～20分為危險，其中10～14分為有輕度危險；15～19分為有高度危險；≥20分為有極度危險［4］。

1.2.2 制訂評估單及培訓 根據Waterlow壓瘡危險因素評估表11個條目，見表1。結合我院收住患者的特點，所采取的護理干預措施及護理用具，見表2。制訂本科室的手術病人壓瘡評估與預防記錄單，組織全科護士學習，掌握Waterlow壓瘡危險評估量表的使用方法和測量的準確性，同時，對脊柱俯臥位手術體位的安置流程進行培訓，掌握體位安置原則及注意點，選擇合適的體位安置用具及皮膚保護的水膠體輔料，確認全體手術室護士對評估表及護理干預措施均能正確掌握后正式啟用。

表1 Waterlow壓瘡危險評估量表

表2 護理干預措施表

2 護理干預

2.1 術前壓瘡危險因素評估 術前1d，巡回護士采用Waterlow壓瘡危險因素評估表，對患者全身情況進行綜合性評估，并向主刀醫生了解患者的發病經過、既往病史、手術方式、預計手術時間等，評估患者的年齡和性別、體型、體重與身高、危險部位的皮膚類型、控便能力、運動能力、飲食和食欲、組織營養狀況、神經性障礙、藥物治療及手術時間特殊手術因素，對于分值≥20分、預計手術時間≥4h、合并有其它疾病，如糖尿病、組織營養不良、低蛋白血癥、肺部疾病的患者，及時與床位醫生溝通，在術前將術中有可能發生壓瘡的風險，在術前談話時向手術患者及其家屬交待清楚，并請患者或其家屬在術前談話記錄中簽字。

2.2 術中干預措施 通過術前的評估，對于分值＜10分的患者發生壓瘡的風險較低，按常規操作流程，執行俯臥位體位擺放；對于術前評估分值≥10分且＜20分的患者視為危險，手術當天，患者入室后，巡回護士進一步檢查患者全身皮膚情況，對俯臥位易發生壓瘡的部位，如頭面部、兩側肩峰、女性乳房、兩側肋緣突出部、髂前上棘、男性會陰部、膝關節、內外踝、足趾等部位用海綿軟墊或凝膠墊加于保護；對頸椎后路手術使用馬蹄形或U形頭架的患者，額部、頰部及下頜用水膠體敷料保護，眼瞼處涂抹紅霉素眼膏并覆蓋眼貼，頭架上放置硅膠墊，以前額和顴骨作為支撐點，將口、眼、鼻懸空；體位放置完成后，進一步檢查患者肢體是否處于功能位，了解患者身體每個受力點的情況，并及時填寫壓瘡評估表及預防記錄單。巡回護士在整個手術進程中要嚴密觀察患者的血液循環、肢體皮膚顏色情況，在不影響手術的情況下，與主刀醫生及時溝通，可每2h交替調節手術床左傾或右傾、頭低腳高或頭高腳低10°～15°，在麻醉允許的情況下，將患者頭部偏向另一側或抬高減壓，肢體受壓部位適當抬離手術床面以解除局部壓力，從而促進受壓局部血液循環；對于術前評估分值≥20分的患者，術中發生急性壓瘡的風險極大，需按壓瘡預警程序處理，必要時可邀請院內壓瘡專科護士會診，根據患者的實際情況，共同制訂護理干預措施，預防術中急性壓瘡的發生。同時，要做好術中患者的保暖工作，給予加溫毯、輸液加溫儀，溫沖洗液等，防止術中低體溫，增強皮膚抵抗力。

2.3 術后干預措施 手術結束后，及時恢復平臥位，與手術醫生共同仔細檢查受壓部位皮膚，尤其要注意檢查女性乳房、男性會陰部，評估所有受壓部位皮膚損傷情況，及時做好記錄。使用水膠體敷料或眼部專用貼膜的患者，恢復平臥位后待局部血液循環恢復后，再慢慢揭除，動作要輕柔，避免用力過猛使皮膚破損。與病房護士做好交接班，交接內容包括：患者受壓部位皮膚情況、手術體位、手術持續時間等，以便進一步治療和護理。

3 結果

本組146例脊柱外科俯臥位手術患者，術前評估＜10分10例，＜20分56例，≥20分80例。本組發生急性壓瘡2例，其中1例Ⅰ級，1例Ⅱ級，發生率為1.37%，均發生在評估分20分以上者，1例Ⅰ級發生者術前評估26分，手術時間13h，手術結束時腋前線肋緣處有1個2cm×3cm紅斑，壓之不褪色；1例Ⅱ級，術前評估22分，手術時間9h，下頜處有1個1cm×1.5cm水泡，其余78例術前評估20分以上者，因采取了有效的護理干預措施，未發生急性壓瘡。

4 討論

壓瘡的發生主要受壓力、剪切力、摩擦力及潮濕4種因素的影響，最主要與壓力有關，且與壓迫持續時間長短呈正相關，患者手術時，采取制動手術體位，無法通過改變患者手術體位而緩解局部組織壓力，皮膚組織長時間受壓，阻礙局部血流供應，局部組織持續缺血缺氧，酸中毒，釋放化學物質，導致組織水腫、潰瘍壞死，形成壓瘡；同時，麻醉、失血、手術創傷等應激反應，破壞了機體內環境的穩定性，是發生術中壓瘡的內在原因。

提高壓瘡護理的預見性是壓瘡預防的關鍵，重視術前評估，Waterlow壓瘡危險因素評估表在脊柱外科俯臥位手術術前評估所取得的分值，可使護理人員及時掌握脊柱俯臥位手術患者發生壓瘡的危險程度，采用統一評分標準來量化評估，在此基礎上采取相應的護理干預措施，同時通過壓瘡危險因素的評估，可較為準確預測壓瘡發生的危險程度，從而可以減少預防壓瘡護理的盲目性和被動性，提高護理干預措施的針對性，使醫療資源得到合理的應用。

應用 Waterlow壓瘡危險因素評估表，可正確認識脊柱俯臥位手術患者發生壓瘡的危險因素，制訂合理的壓瘡預防措施及體位擺放計劃，正確使用壓瘡防護用具及水膠體敷料，嚴格執行俯臥位手術體位擺放原則，在體位擺放時，注意軸線翻身，維持脊柱水平位，骨突處用軟墊保護，額部、顴弓、下頜、雙膝處貼水膠體敷料，麻醉后雙眼用貼膜覆蓋，防止藥液流入眼內造成角膜損傷，肢體處于功能位，保護重要器官，避免受壓。本組146例脊柱外科俯臥位手術患者，實施了壓瘡預防干預措施，只有2例術前評分＞20分的極度危險患者發生壓瘡，發生率為1.37%，明顯小于文獻［1］報道的4.7%～66%，說明護理干預措施是有效的，但對于術前評估分值＞20分的高危險因素患者，即使采取了嚴密的預防措施，術中發生壓瘡的風險仍然存在，由于個體的差異，仍有可能發生術中急性壓瘡。

Waterlow壓瘡危險因素評估表易于使用，方便、快速評估，對存在壓瘡危險因素的患者可提供針對性的護理干預措施，俯臥位是脊柱后路手術的常規體位，手術室護士要準確、熟練掌握 Waterlow壓瘡危險評估量表的評估方法，根據評估的分值，對有術中發生壓瘡高危險的手術患者，采取針對性的護理干預措施，做好體位護理，最大限度保證患者的舒適和安全，預防皮膚壓瘡的發生。

［1］Waterlow J.Pressur esores：a risk assessment card［J］.Nurs Times，1985，81（48）：49-55.

［2］丘美寧，陳芳.護理干預對長時間手術病人壓瘡發生的影響［J］.家庭護士，2008，6（4）：981-982.

［3］馮聰勤，史露露，焦晶晶，等.手術中壓瘡危險因素及相關護理［J］.中外健康文摘（醫刊），2008，5（3）：197-198.

［4］劉艷，朱建英，胡越.壓瘡危險性的常用評估工具［J］.中華中西醫雜志，2003，4（13）：65-66.