胰腺癌合并糖尿病患者術后胃排空延遲的觀察與護理

劉芳

(第二軍醫大學東方肝膽外科醫院肝外五科，上海 200438)

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胰腺癌合并糖尿病患者術后胃排空延遲的觀察與護理

劉芳

(第二軍醫大學東方肝膽外科醫院肝外五科，上海 200438)

目的 探討胰腺癌合并糖尿病患者術后胃排空延遲的觀察及護理要點。方法 對我科2010年1月-2013年12月胰腺癌合并糖尿病患者行手術治療的68例患者進行回顧性研究，對并發胃排空延遲的17例患者，進行分析，針對原因提出預防措施、觀察重點、治療和護理要點。結果 本組患者單一并發胃排空延遲的6例、合并其他并發癥的11例，經積極的綜合治療后，均一期愈合后出院，未發生切口感染和呼吸道感染。結論 了解胰腺癌合并糖尿病患者術后胃排空延遲的原因，觀察患者的臨床表現，在恢復的過程中，給以充分的心理支持、提高護理質量，對提高手術的成功率有著重要的作用。

胰腺癌合并糖尿病； 胃排空延遲； 護理

Pancreatic cancer combined with diabetes； Delayed gastric emptying； Nursing

糖尿病患者中胰腺癌的發病率顯著高于一般人群，而胰腺癌患者糖耐量異常發生率高達80%，糖尿病發生率達30%～40%[1]。胰腺癌目前最有效的治療方法就是手術根治，由于胰腺的功能和解剖位置的特殊性，術后極易出現各種并發癥。胃排空延遲既是糖尿病又是胰腺癌根治術后常見的并發癥。我科2010年1月-2013年12月對胰腺癌合并糖尿病的68例患者進行手術治療，術后17例并發胃排空延遲，現結合文獻對其發生的原因及護理要點進行分析和探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組胰腺癌合并糖尿病患者68例，男46例，女22例，年齡36～75歲，平均58.3歲，住院時間11～60 d，平均28 d，54例入院前有2型糖尿病病史，14例入院后診斷為2型糖尿病，本組患者均經病理或細胞學證實為胰腺癌。

1.2 手術方法 49例行胰頭十二指腸切除術，采用child術式重建消化道；例行 9粒子胰腺腫瘤內植入膽管-空腸胃-空腸吻合術，10例行5-FU凝膠胰腺腫瘤內植入膽管-空腸胃-空腸吻合術。

1.3 結果 本組9例患者術后5～7 d 24 h胃腸減壓量達600 mL以上，夾閉胃管后出現上腹部持續飽脹感，伴隨惡心、嘔吐，腹部無反跳痛及肌緊張，腸鳴音微弱。6例患者術后腸鳴音恢復，拔除胃管進食流質飲食后，出現上腹部飽脹、惡心、嘔吐，后癥狀緩解，嘔吐物為大量胃內容物及少量膽汁。2例患者肛門排氣，胃腸功能恢復，進食半流質后出現惡心、嘔吐、上腹部飽脹，再予胃腸減壓，胃液可達1 000 mL 以上，經行鋇餐造影示殘胃擴張、鋇劑下行緩慢，胃蠕動減弱或無，行胃鏡檢查見吻合口有炎性水腫，但通過良好，證實了胃的排空延遲。

2 原因分析

2.1 病理 胰腺癌的胰管阻塞，引起阻塞性胰腺炎，進一步引起胰腺纖維化，導致胃基礎胃酸分泌量增加，基礎胃酸分泌量增加與胃排空延遲密切相關[2]；胰十二指腸切除術引起的胃腸缺血、迷走神經損傷、促胃動素的減少和胃周炎癥等因素，是引起胃排空延遲的重要原因[3]。

2.2 糖尿病 可導致患者支配內臟的植物神經及自主神經病變，使胃張力減弱、排空延遲，同時高血糖又抑制胃動力，因此糖尿病是引起胃排空延遲的重要基礎疾病之一[4]。

2.3 早期拔管或非計劃性拔管 術后早期，各種吻合口處于炎性水腫期，胃內容物下行緩慢，容易致殘胃擴張、無張力。

2.4 活動量減少 胰腺癌術后患者整體情況較差，各種管道較多，導致患者臥床時間相對較長。

2.5 系統紊亂 胰腺切除術后的內分泌紊亂可進一步加重胃排空延遲。

3 預防

3.1 控制血糖 每4～6 h定時監測血糖及尿糖的水平，當血糖波動較大時，及時監測；血糖監測時間為三餐前和晚睡前。正確使用胰島素：術后根據血糖值、尿糖值、營養液中的葡糖糖量，隨時調整胰島素的用量、皮下注射常規和中效胰島素，必要時勻速靜脈輸注，及時復測，防止低血糖的發生。

3.2 計劃性拔管 胃管的拔除時間，在吻合口炎性期消退、無胰漏、膽漏及胃腸吻合口漏的情況下，5～7 d拔管，若有上訴并發癥的發生，應推遲拔管時間。本組患者中，3例非計劃性拔管。應妥善固定導管，認真仔細做好患者及家屬的宣教工作，盡量避免非計劃性拔管。

3.3 早期活動 在患者病情允許的情況下，床上早期活動對術后胃腸功能的恢復有一定的促進作用。術后第一天起，要求做抬臀運動和翻身，逐日增加次數。患者耐受情況良好時，術后3～5 d，鼓勵患者下床活動。本組患者平均臥床時間大于7 d。

4 護理

4.1 心理護理 體貼、關心患者，盡量滿足患者的需要。細心評估患者的心理狀態，根據個體差異，提供動態、連續的心理指導，解釋病情反復的原因、影響因素、治療方法和預后，使其對該并發癥有一定的了解，尤其使病人認識長期留置胃管的重要性。

4.2 禁食、胃腸減壓 一旦確診為胃排空延遲，應立即禁食，給予胃腸減壓，妥善固定導管，做好刻度標記，保持胃管通暢，胃液較多時，及時傾倒，觀察并準確記錄胃液的顏色、量和性質。留置胃管期間，做好患者口腔及鼻部的護理。

4.3 營養支持 本組病例全部采用胃腸外營養(TPN)。TPN的配制要嚴格無菌，根據患者的營養、血糖以及生化結果，合理調配，由配置中心配制。使用注意事項：(1)TPN濃度較高，需由中心靜脈輸入，無菌密閉輸液接頭應在輸液結束或24 h內更換，防止堵塞或細菌滋生；(2)控制速度，持續勻速輸注，防止過快引起不良反應、營養素不能充分的吸收利用和夜間低血糖的發生，過慢導致單位時間內機體能量不足和營養液的浪費；(3)監測血糖及生化指標，及時調整營養液的成分，達到營養均衡和水、電解質的平衡。

4.4 促進胃動力恢復

4.4.1 藥物治療 (1)多巴胺受體拮抗劑：代表藥物為胃復安、嗎丁啉，但療效分別約為18%和22%[5]；(2)呱啶苯酰胺衍生物：代表藥物為西沙比利，但對心臟有不良反應，替代藥物有普卡比利和莫沙比利；(3)大環內脂類抗生素：主要為紅霉素及其衍生物。

4.4.2 高滲作用 高滲鹽水洗胃每日2次，胃造影時造影劑的的高滲作用，均可減輕水腫情況。

4.4.3 中醫藥治療 中醫認為胃大部切除術后脾胃受損、脾失和降，加之脈絡損傷、氣滯血瘀、中焦受阻、腑氣不通，以致出現腹部脹滿、食欲不振、惡心嘔吐等癥狀[5]。本組有5例采用針灸足三里，有2例采用大承氣湯、小承氣湯、四君子湯等中藥灌注。

4.4.4 機械刺激 本組患者中，3例患者在做完胃鏡檢查后，胃腸蠕動逐漸恢復，胃鏡檢查也是一種機械刺激的方法。

4.4.5 其他方法 咀嚼口香糖，模擬進食作用，刺激迷走神經興奮和促進胃腸激素的釋放；除睡眠時間外，要求患者增加活動量，可以下床活動，在病區內行走運動。

5 討論

胰腺癌通常與糖尿病二者相互影響，互為因果，使病情變得更加復雜。術后并發胃排空延遲，不僅增加了患者的經濟負擔，在精神和生理上造成了嚴重創傷。胰腺癌合并糖尿病術后并發胃排空延遲的預防比治療更為重要，一旦發生，要盡快采取各種有效方法，使胃動力恢復，同時要注重對患者進行精神和心理護理，以保證患者的康復。

[1] 劉福平，陳彬，于聰慧，等.糖尿病與胰腺癌的并存現象和臨床診斷策略[J].中國誤診學雜志，2009，9(16)：3791-3792.

[2] Mursakami H ，Suzuki H，Nakamura T，et al.Pancreatic fibrosis correlates with delayed gastric emptying after pylorus preserving pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy[J].Ann Surg，2000，180：18-23.

[3] Ozaki K， Monnai M ，Onoma M，et al. Effects of mitemcinal(GM-61 1)，an orally active erythromycin-derived prokinetic agent，on delayed gastric emptying and postprandial glucose in a new minipig model of diabetes[J].J Diabetes Complications，2008，22：339-347.

[4] Lermite E，Pessaux P，Brehant O，et al.Risk factors of pancreatic fistula and delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy[J].JAm Coll Surg，2007，204：588-596.

[5] 尹軍平，王愛武.術后功能性胃排空障礙的研究進展[J].中國普通外科雜志，2007,16(9):888-900.

劉芳(1981-)，女，江蘇連云港，本科，主管護師，從事臨床護理工作

R473.6

B

1002-6975(2015)01-0058-02

2014-06-17)