胸腺瘤合并重癥肌無力患者圍術(shù)期護理

陳蘭玉 劉臘根 趙云

(江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科，江蘇 南京210009)

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胸腺瘤合并重癥肌無力患者圍術(shù)期護理

陳蘭玉 劉臘根 趙云

(江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科，江蘇 南京210009)

目的 總結(jié)5例胸腺瘤伴有重癥肌無力患者圍術(shù)期的護理體會。方法 術(shù)前根據(jù)患者的心理特點予心理護理，加強心肺功能鍛煉、用藥指導(dǎo)等方面的準(zhǔn)備。術(shù)后做好病情觀察 ，呼吸道管理。結(jié)果 本組5例患者中1例發(fā)生重癥肌無力危象，經(jīng)積極有效的治療和護理，5例患者于術(shù)后10～30 d治愈出院。結(jié)論 術(shù)前充分的準(zhǔn)備和術(shù)后嚴(yán)密的病情觀察以及精心護理，是手術(shù)成功的重要保證。

胸腺瘤； 重癥肌無力； 病情觀察； 圍術(shù)期護理

Thymoma； Myasthenia gravis； Illness observation； Peri-operation period nursing

胸腺腫瘤指來源于胸腺上皮細(xì)胞的腫瘤。是縱隔常見的腫瘤之一，患者常有胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。胸腺瘤特有的表現(xiàn)是合并某些綜合癥，如重癥肌無力(MG)、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、低球蛋白血癥、腎炎、腎病綜合征、、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等。而重癥肌無力(MG)是一種神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為受累的橫紋肌易于疲勞，這種無力現(xiàn)象是可逆的，經(jīng)過休息或給予抗膽堿酯酶藥物即可恢復(fù)，但易于復(fù)發(fā)[1]。目前，胸腺切除仍是MG的有效治療方法之一，特別是合并胸腺瘤的MG，手術(shù)愈早效果愈好，可以減少惡性胸腺瘤的并發(fā)癥，也避免了長期服藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)[2]。我科2013年1～12月共收治了5例胸腺瘤合并MG的患者。現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1-12月我科共收治了5例胸腺瘤伴有MG的患者。其中，女性4例，男性1例，年齡32～56歲，平均年齡40.4歲。主要臨床癥狀：1例患者僅有雙眼瞼下垂，3例患者除有雙眼瞼下垂、伴全身乏力、活動后更感疲勞，晨輕暮重，休息后好轉(zhuǎn)；1例患者除上述癥狀外還伴語言交流費力，偶有飲水嗆咳。5例患者入院前均以胸部增強CT和MRI掃描檢查證實胸腺瘤伴重癥肌無力收治入院。其中1例患者行前縱隔穿刺組織病理報告示：侵襲性胸腺瘤C型，CT檢查示：胸腺腫瘤包繞血管，無法手術(shù)，先行環(huán)磷酰胺加長春新堿加表阿霉素加順鉑聯(lián)合方案輔助化療1周期，以縮小病灶。除1例患者未服藥外，其余4例患者入院前、住院期間均口服嗅比斯的明或新斯的明藥物治療。

1.2 手術(shù)方式 5例患者手術(shù)均采用全麻和經(jīng)口雙腔氣管插管。按胸腺瘤的大小、性質(zhì)和部位，4例左前外側(cè)切口，1例胸骨正中切口。根據(jù)腫瘤侵犯的范圍，切除全部胸腺腫瘤及前縱隔的所有脂肪組織，切除受累的胸膜、心包或部分肺組織。術(shù)后病理示：2例胸腺瘤B1-B2型，1例胸腺瘤B2型，1例胸腺囊腫，1例胸腺瘤C型。手術(shù)時間1.05～5 h。

1.3 結(jié)果 5例患者治愈出院，出院后肌無力癥狀都得到不同程度的緩解，仍需繼續(xù)服藥治療。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 及時全面正確評估患者的心理狀態(tài)，認(rèn)真傾聽患者的主訴，詳細(xì)告訴患者本病的病因、臨床過程、治療效果，只要配合治療，避免誘因，預(yù)后較好。介紹同種疾病治愈后情況，以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。本組1例患者因語言交流困難，為其提供筆和紙交流工具，指導(dǎo)患者采用文字形式表達(dá)自己的需求。

2.1.2 用藥護理 提醒并督促患者嚴(yán)格按時、按量服用抗膽堿能藥物，不可自行增減藥量。如果漏服不可一次服用雙倍量，否則會出現(xiàn)毒性反應(yīng)。避免因服藥不當(dāng)而誘發(fā)肌無力危象和膽堿能危象。掌握適宜的服藥時間，抗膽堿酯酶藥物一般在飯前30 min 給藥，以緩解咀嚼無力癥狀，鼻飼患者應(yīng)飯后30 min給藥，以免影響食物吸收。注意觀察患者用藥后的反應(yīng)。患者服用抗膽堿酯酶藥物(如新斯的明)，應(yīng)密切觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、出汗、流涎、流淚、支氣管分泌物增多、呼吸困難、視物模糊、心動過緩、低血壓等不良反應(yīng)，如出現(xiàn)上述癥狀，立即停藥，給予阿托品對抗。同時囑患者臥床休息，頭偏向一側(cè)，不要突然改變體位。長期服用腎上腺皮質(zhì)激素要注意觀察有無消化道出血、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等并發(fā)癥。必要時服用抑酸劑、胃黏膜保護劑，飲食中增加含鉀豐富的食物如橘子、蝦皮、獼猴桃等。本病應(yīng)禁忌服用氨基苷類抗生素(慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星等)，以及各種肌肉松弛劑、鎮(zhèn)靜劑，以免使肌無力加劇或誘發(fā)危象[2]。本組1例患者入院當(dāng)天晨第一次口服嗅比斯的明藥，上午11時步入病房時突然跌倒，主訴腹痛、雙下肢無力。查體：神志清楚，測量心率、血壓、脈搏、呼吸正常，氧飽和度98%。立即扶患者臥床休息，遵醫(yī)囑肌注654-2 10 mg 加阿托品0.5 mg，予氧氣吸入，雙鼻塞吸氧2 L/min，床邊心電監(jiān)護，30 min后主訴癥狀緩解，觀察1 h后生命體征無異常，停心電監(jiān)護和氧氣吸入。

2.1.3 肌力評估及鍛煉 詳細(xì)評估患者肌無力的程度。根據(jù)Osserman分型，本組1例眼肌型；3例輕度全身型；1例中度全身型。視患者情況進行針對性的功能鍛煉指導(dǎo)。因術(shù)后傷口疼痛、胸式呼吸受限制等因素，術(shù)前教會患者腹式呼吸、縮唇呼吸及有效咳嗽排痰的方法。指導(dǎo)患者練習(xí)腿部運動，以避免血栓的形成。鍛煉的時間宜選擇上午、休息后或肌無力癥狀較輕時進行。注意安全，防止跌倒。活動時，必須有家人陪伴。活動量以患者不感到疲勞為宜。注意休息和保暖，防止感冒。通過護理人員針對性的指導(dǎo)，4例患者能掌握腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽排痰以及四肢鍛煉的方法。1例患者咳嗽排痰頗感費力，但能咳出，進食時吞咽乏力。1例患者右上肢上舉受限，不能外展。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 5例患者術(shù)后均帶雙腔氣管插管入ICU病房，予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，呼吸機輔助呼吸，持續(xù)動態(tài)心電監(jiān)測，根據(jù)病情按需測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率，并詳細(xì)記錄。直至患者全麻清醒，生命體征正常后取半臥位，抬高床頭30°～45°，半臥位有利于肺的擴張和通氣，有利于引流。密切觀察肌無力癥狀的變化，同時注意有無呼吸肌受累征象。4例患者生命體征正常、呼吸平穩(wěn)、咳嗽有力，四肢有勁，能抬頭3～5 min，雙肺呼吸音清析，于術(shù)后3～21 h順利撤除呼吸機，拔出氣管插管，改用鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min，血氧飽和度在98%以上。在撤離呼吸機過程中，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、呼吸深淺及呼吸方式，同時監(jiān)測心率、血壓以及有無出汗、發(fā)紺、呼吸窘迫等癥狀。拔管后同時做好再插管的準(zhǔn)備。4例患者病情穩(wěn)定，于術(shù)后1～3 d返回病房，24～48 h停心電監(jiān)護。1例患者停機拔管后4 h出現(xiàn)肌無力危象，緊急氣管插管、呼吸機輔助呼吸，觀察2 h，病情無明顯好轉(zhuǎn)，立即行氣管切開術(shù)，繼續(xù)呼吸機輔助呼吸。

2.2.2 呼吸道管理 術(shù)前抗膽堿酯酶藥物的應(yīng)用及氣管插管可抑制正常咳嗽反射，若不能有效排痰，加上手術(shù)、麻醉、出血等，可加重肌無力，尤其是呼吸肌乏力，進一步致通氣不足，不能維持有效的換氣功能等，可使氣道分泌物增多。因此，MG患者早期容易出現(xiàn)呼吸道分泌物增多和肌無力癥狀加重，術(shù)后早期呼吸道管理是圍術(shù)期護理的重要環(huán)節(jié)。 護理：提供舒適的環(huán)境：(1)保持室溫18～22 ℃，相對濕度60%～70%；(2)保持呼吸道通暢：每30 min聽兩肺呼吸音情況，檢查呼吸音是否對稱，注意是否有支氣管痙攣、干啰音或提示有分泌物或肺水腫的啰音。及時吸出氣道內(nèi)分泌物，吸痰前后給予純氧3～5 min，避免吸痰時發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥。手法輕柔，吸痰時間≤15 s。1例患者術(shù)后3 h呼吸機顯示氣道內(nèi)壓升高至2.45 kPa(25 cmH2O)，SpO2下降至80%～85%，患者煩躁，呼吸26～34次/min，聽診呼吸道有痰鳴音，立即予氣管插管內(nèi)吸痰，吸痰后癥狀緩解，SpO2上升至96%以上；(3)注意無菌操作原則；(4)預(yù)防和控制感染：術(shù)后一旦發(fā)生呼吸道炎癥，細(xì)小支氣管黏膜炎癥水腫，將使呼吸道通氣阻力增加，呼吸用功增加，呼吸肌更易疲勞，導(dǎo)致MG危象的發(fā)生。1例患者因咳痰無力，主訴胸悶，測心率120次/min，SpO2下降至90%以下，聽診肺部有明顯痰鳴音，X攝片示肺不張，護士協(xié)助醫(yī)生予以氣管鏡吸痰2次，吸出大量粘稠膿痰，吸痰后癥狀緩解，SpO2上升至96%以上。根據(jù)痰培養(yǎng)加藥敏試驗，遵醫(yī)囑選用敏感抗生素，使患者得到及時有效治療；(5)掌握適宜的拔管時間：拔管時間根據(jù)病情適當(dāng)延長，以防拔管過早再次插管造成氣道損傷，增加患者痛苦；(6)霧化吸入：脫機拔管后，按需協(xié)助患者叩背排痰。每日氧氣霧化吸入2～3次，根據(jù)醫(yī)囑用生理鹽水10 mL 加蘭蘇60 mg(蘭蘇為粘液溶解劑，能增加呼吸道黏膜漿腺的分泌，減少粘液腺分泌，從而降低痰液粘度，促進肺表面活性物質(zhì)的分泌，增加支氣管纖毛運動，使痰液易于咳出)，禁用慶大霉素(氨基甙類抗生素可加重肌無力，對呼吸有抑制作用)。經(jīng)過積極抗感染治療和護理，5例患者脫機拔管后均能主動有效咳嗽排痰，未發(fā)生呼吸道感染。

2.2.3 MG危象的觀察和護理 MG危象表現(xiàn)為患者病情加重，急驟發(fā)生呼吸肌無力，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致不能維持正常的呼吸通氣和換氣功能的危急征象。大約10%的MG患者出現(xiàn)危象，MG危象常發(fā)生在術(shù)后48～72 h內(nèi)[3]。本組1例患者于停機拔管后4 h出現(xiàn)肌無力危象，表現(xiàn)為呼吸困難，呈腹式呼吸，23～30次/min，心率120～140次/min，煩躁、咳嗽咳痰無力，主訴切口疼痛明顯，氧飽和度下降至90%以下。立即予新斯的明2片(30 mg)口服，20 min 后予新斯的明1 mg肌注。急查動脈血氣分析，PCO29.33 kPa(70 mmHg)，PO213.6 kPa(102 mmHg)，pH值7.16。符合使用人工呼吸器指征：嚴(yán)重的呼吸困難、肌注新斯的明無改善、血氣分析PaO2<6.67 kPa(50 mmHg)PaCO2>6.67 kPa (50 mmHg),pH<7.25[4]。立即行緊急氣管插管，呼吸機輔助呼吸，予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，丙泊酚5 mL/h 泵入。2 h后復(fù)查血氣分析PaCO24.45 kPa(33.9 mmHg)，PaO211.2 kPa(84 mmHg)，pH值 7.49，立即進手術(shù)室行氣管切開術(shù)。氣切術(shù)畢回ICU繼續(xù)呼吸機輔助呼吸。護理：(1)保持呼吸道通暢,改善通氣量，使動脈血氧維持在正常水平；(2)病情觀察：密切觀察生命體征的變化并詳細(xì)記錄。根據(jù)病情變化及時調(diào)整呼吸機參數(shù)；(3)氣管切開常規(guī)護理：注意無菌操作和消毒隔離工作；(4)積極對癥處理：根據(jù)醫(yī)囑予 嗅比斯的明60 mg q 6 h，強的松60 mg qd(晨十二指腸營養(yǎng)管內(nèi)注入)。在每次用藥后45～60 min密切觀察肌張力、視力和眼瞼下垂情況。同時予抗感染、補充電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡；(5)避免或減少誘發(fā)因素；(6)重視營養(yǎng)支持：機械通氣的患者易發(fā)生營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良可降低呼吸肌的強度和耐力，并影響中樞的通氣驅(qū)動。予十二指腸營養(yǎng)管鼻飼康全干1 000 mL qd,同時進行靜脈內(nèi)營養(yǎng)，以保證機體必需的能量；(7)間斷脫機：呼吸機常設(shè)為A/C(輔助/控制通氣)，當(dāng)患者自主呼吸規(guī)律且有力、自主呼吸潮氣量穩(wěn)定時，可將呼吸機的模式調(diào)至SIMV(同步間隙指令通氣),盡量指導(dǎo)患者主動呼吸，這樣可鍛煉呼吸肌的功能，為呼吸機撤離創(chuàng)造條件。脫機時間的長短根據(jù)患者的呼吸頻率、心率、血氧飽和度指標(biāo)及患者的耐受能力綜合決定。在脫機期間，密切觀察生命體征的變化和肌無力改善情況，如胸廓起伏的幅度、手握力、抬腿、抬頭等，尤其是患者的自主呼吸情況。在氣切術(shù)后第9天，患者病情穩(wěn)定，自主呼吸有力，咳嗽咳痰佳，四肢肌力可，脫機48 h未再使用呼吸機，肌無力危象經(jīng)積極治療和護理后逐漸好轉(zhuǎn)，患者成功脫機。

2.2.4 早期功能鍛煉 根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，協(xié)助患者床上活動四肢，如上肢上舉、外展，下肢屈伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)運動，協(xié)助翻身、按摩背部、臀部。每次鍛煉10～20 min，2～3次/d。術(shù)后2～3 d鼓勵并協(xié)助患者下床活動，如患者下床雙手扶住床欄，做上下左右輕度擺動10～20 min。注意安全，防止跌倒。活動切忽過量，否則易誘發(fā)肌無力危象。4例患者在護士的協(xié)助下均能按要求鍛煉，其中1例患者右上肢上舉和外展受限。

3 小結(jié)

胸腺瘤合并MG的患者常因精神創(chuàng)傷、手術(shù)、全身各種感染、過度勞累、用藥不當(dāng)?shù)雀鞣N因素可使疾病復(fù)發(fā)或加重病情，甚至導(dǎo)致危象的發(fā)生。因此，在整個護理過程中，必須采取相應(yīng)的預(yù)防措施和積極治療，從而避免或減少MG的復(fù)發(fā)。一旦發(fā)生MG危象，立即氣管插管，呼吸機輔助呼吸，徹底清除氣道內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢，必要時氣管切開。脫機不可操之過急，待自主呼吸頻率>16次/min，潮氣量>5 mL/kg，咳嗽咳痰有力，手握力好，生命體征正常可考慮脫機。心理護理應(yīng)貫穿于護理全過程。本組5例患者經(jīng)過手術(shù)前后的治療和精心護理，均于術(shù)后10～30 d治愈出院。電話回訪5例患者，1例患者未藥物治療，無肌無力癥狀；3例患者肌無力癥狀較前減輕，繼續(xù)服藥治療；1例侵襲性胸腺瘤C型伴MG的患者，主訴肌無力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，再次住我院行放射治療。

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[2] 張志庸.協(xié)和胸外科學(xué)[M].2版.北京：科學(xué)出版社，2010：808.

[3] 鄭樹森.外科學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2012：365.

[4] 蔣國平，蔡挺，王謙.急重癥醫(yī)學(xué)新進展[M].北京：中國環(huán)境出版社，2013：476-477.

陳蘭玉(1963-)，女，江蘇，大專，主管護師，從事胸外科臨床護理

R473.73,R736.3

B

1002-6975(2015)01-0053-03

2014-06-27)