無瘤技術在腹腔鏡胃腸道腫瘤手術的應用研究

李莎 張穗

(廣州軍區武漢總醫院手術室，湖北 武漢 430070)

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無瘤技術在腹腔鏡胃腸道腫瘤手術的應用研究

李莎 張穗

(廣州軍區武漢總醫院手術室，湖北 武漢 430070)

無瘤技術； 腹腔鏡； 胃腸道腫瘤

Tumor-free technology； Laparoscopic； Gastrointestinal tumor

無瘤技術，是指在手術操作中采取一系列措施以減少或防止癌細胞的脫落、種植和播散[1]。手術室護士的無瘤原則觀念及技術對于惡性腫瘤，尤其是在高速發展的腹腔鏡手術中顯得尤為重要?，F就近幾年來無瘤技術護理配合在腹腔鏡下胃腸道腫瘤手術中的應用進行綜述與分析，目的在于推動和完善無瘤技術操作，以便更全面而有效地提高惡性腫瘤患者的生存率，改善其生存質量，提高臨床護理質量及促進?？谱o理發展。

1 無瘤技術在腹腔鏡胃腸腫瘤手術中的重要性

據報道[2]，根治性手術治療胃癌的3年和5年生存率分別為80%和63.5%，患者多在術后2年內發生不同部位復發。腹腔鏡的操作比開腹手術輕柔,但實際上存在直腸腫瘤組織細胞脫落現象[3]。在腹腔鏡操作器械和切口處也發現了腫瘤細胞，證明直接污染可造成腫瘤播散。因此，在操作中應盡量避免器械觸及或抓破腫瘤[4]。目前，腹腔鏡手術切口種植轉移率已和開腹手術相當，腹腔鏡已廣泛應用于消化道各種惡性腫瘤手術，作為手術療效保障之一的無瘤技術，應該成為胃腸外科醫生必備的技能[5]。由于手術時醫生的所有操作幾乎都是在器械護士的協助下完成，因此，術中器械護士能否嚴格遵守無瘤原則，對于手術的成敗也至關重要[6]。

2 腹腔鏡下胃腸道腫瘤手術中無瘤技術的護理操作

2.1 術前準備 洗手護士應提前 20 min 洗手上臺，整理器械臺。余江等[7]認為，器械臺應相對劃分“有瘤區”和“無瘤區”，將開腹和關腹以及切除腫瘤器械分別放置在相應的區域內備用，患者術后發生醫源性種植、局部復發與受污染器械的重復使用密切相關[8]，術前應準備兩把電刀，不僅可減少出血，也有殺滅癌細胞的功能，腫瘤切除后應更換電刀[9]。

2.2 術中管理

2.2.1 切口的保護 腹腔鏡胃腸手術，通常做一小切口，將標本取出。對于各戳口及小切口保護措施如下：穿刺鞘縫合固定或使用帶螺紋的穿刺鞘，減少穿刺孔種植的可能性，防止煙窗效應。李淳[10]提出，腔鏡手術中應使用切口保護套，特別是腔鏡手術，由于手術中通過狹小的手術通道頻繁地更換手術器械，極易造成手術切口的污染和腫瘤細胞的播散種植；經腹部小切口移除標本時，應堅持經器械操作不接觸原則，減少手接觸及擠壓導致的癌細胞播散的機會； VanDam等[11]報道，腹腔鏡卵巢癌手術關閉和不關閉腹膜的切口種植轉移率分別為2%和58%(P<0.01)，證實了關閉腹膜的作用。

2.2.2 術中接觸腫瘤的管理 沈彩霞[12]提出，探查時因對腫瘤的觸摸、擠壓，會增加癌細胞向腹腔內脫落；切取下的腫瘤組織和淋巴結，不可用手直接接觸[6]。探查腫瘤、切除腫瘤后的無瘤操作很重要，如更換敷料、器械、手套、手術衣、吸盡腹水等方法均有文獻報道。王艦[13]提出，更換器械輔料的意義；在探查腹腔、切除腫瘤后手術人員應更換手套；提出病灶切除后，撤去瘤區的敷料直接接觸過癌細胞的紗布墊、器械等物品，同彎盤內切除的組織一并放在指定的區域內，手術人員須重新刷手、穿無菌手術衣、戴無菌手套、更換用物等；吸盡腹水可避免腹水中可能存在的脫落癌細胞沾染手術創面，保護周圍未被沾染的組織，還能防止含腫瘤細胞的腹水氣霧化后造成腹膜播散轉移[7]。

2.2.3 器械的使用及管理 術中、術后器械的處理方法有其重要意義。有研究[14]發現，腫瘤切除階段，器械的腫瘤細胞攜帶率為33.3%～46.6%，手術用物總體攜帶率為36.6%～90%，用物不經處理再次使用則會引起腫瘤細胞的脫落；金屬器械較塑料器械粘附腫瘤細胞的幾率明顯升高(P=0.004)，羅紋器械粘附細胞幾率明顯高于平滑器械(P<0.05)[15]。關腹手術器械應和接觸腫瘤的器械分開使用，有條件者備兩套器械，接觸腫瘤的腔鏡器械，包括腔鏡下的吻合器、切割縫合器等，用完后包裹好放于有瘤區；受腫瘤細胞污染的器械，縫針腫瘤組織和血管的針持、縫針應全部更換；用于腔鏡下的超聲刀、結扎速(LigaSure)等浸泡于蒸餾水中5 min 后使用[6]；無瘤原則中，強調對術中出血的及時控制[11],手術室護士應隨時關注手術的進展情況，有序傳遞，以免術者注意力分散。葛曉莉[16]提出，術后器械無瘤處置，不僅可以殺死癌細胞，對病毒、細菌等起到初步消毒的作用，還對防止水污染起到重要的作用。

2.2.4 沖洗液及藥物的使用 腫瘤切除后對腹腔沖洗液的選擇，文獻中均有報道：朱臘榮[17]、李淳[10]提出，應用43 ℃的滅菌蒸餾水沖洗腹腔，并浸泡5 min 以上，可造成腫瘤細胞的死亡；孫自勤等[18]報道，稀釋10倍的聚維酮碘溶液用于術中沖洗創面、盆腔、腹腔，以及手術完畢時處理切口，以預防感染并避免腫瘤細胞種植。Nestler等[19]通過動物模型實驗表明，在腹腔鏡手術過程中，應用血管生成抑制劑，可以減少腫瘤細胞的轉移，這也為預防腹腔鏡手術造成的腫瘤細胞轉移提供了新思路。

2.2.5 CO2氣腹的管理 氣腹條件下手術比無氣腹手術穿刺孔的癌細胞種植率增加3倍，術中CO2氣腹壓力、持續時間、流量、氣腹溫度與腫瘤轉移有一定關聯，當CO2氣體加溫至37 ℃時建立氣腹，降低腫瘤細胞的霧化狀態。盡量控制氣腹壓力≤2.00 kPa (15 mmHg)，流量<10 L/min[20]；術畢撤消CO2氣腹時,打開套管閥門使CO2從套管內逸出,先放氣后方可拔除套管,避免煙窗效應造成戳孔癌種植[21]。術中嚴防漏氣、術畢從套管內釋放氣體是腹腔鏡手術特有的無瘤技術。

3 手術室護士對無瘤原則和技術知識掌握的現狀及對策

護士對“術中器械的處理”、“術中標本的處理及沖洗體腔的意義”知識和技能掌握相對較好，達到60%以上；對“無瘤技術的概念”、“腫瘤細胞在術中種植播散的途徑”等知識和技能掌握較差，不足40%[22]。

手術室護士對無瘤技術認知缺乏，對基本知識掌握不全面，這可能與無瘤技術知識還未出現在教科書上，護士不能在學校內系統地獲得該方面知識有關。 學校教育、繼續教育、學歷和職稱是影響護士無瘤技術知識得分的主要因素，知識-信念-行為模式認為，知識是建立信念，形成行為的基礎[23]。護理管理者應該重視護士無瘤技術從知識到信念的轉變，通過構建安全文化增強手術室護士的安全意識，引導向積極正性的方向轉變，同時合理配置護理人力資源，減輕護士工作負荷，提高其執行無瘤技術的心理認同。手術室護士更應該認識到無瘤技術應該同無菌技術一樣重要，它不僅是醫護人員的工作，更是他們的責任和義務，不僅做到努力配合主刀醫生的手術，還應協助主刀醫生、督促低年資醫生的正確操作，使無瘤技術在手術中正確地運用和執行，從而提高患者的無瘤生存期。以上觀點認為無瘤技術觀念從學校、教材、培訓、管理者、個人等方面都應改進、學習和應用。

4 小結

綜上所述，無瘤技術是手術室護士操作的重要組成部分，文中從術前準備、術中管理及手術室護士對無瘤技術認識現狀進行分析探討，認為無瘤技術是醫護人員必須遵循的基本原則。腹腔鏡胃腸腫瘤手術中，除了必須嚴格遵循腫瘤外科的常規無瘤技術外，還應加強腹腔鏡手術所特有的無瘤技術，手術室護士既是執行者，又是督導者和管理者。我們要更新觀念，逐步完善相關的護理實踐指南和操作規范，以提高護士的無瘤技術執行率。手術護士在配合手術操作時，時刻提醒自己和手術醫生執行無瘤操作，從而提高病人的預后效果，提高臨床護理質量及?？谱o理的發展。

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李莎(1983-)，女，湖南長沙，本科，主管護師，研究方向：手術室?？谱o理

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1002-6975(2015)01-0045-03

2014-05-08)