嬰幼兒先天性心臟病術后機械通氣患者鼻飼法的護理進展

曾玲

(廣西壯族自治區人民醫院心血管·胸部外科，廣西 南寧 530021)

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·綜 述·

嬰幼兒先天性心臟病術后機械通氣患者鼻飼法的護理進展

曾玲

(廣西壯族自治區人民醫院心血管·胸部外科，廣西 南寧 530021)

嬰幼兒； 先天性心臟病； 機械通氣； 鼻飼方法

Infants； Congenital heart disease； Mechanical ventilation； Nasal method

目前，國內先天性心臟病(先心病)的手術治療趨向于低齡化、復雜化。先心病患兒術前普遍存在營養不良狀況，加上矯正心臟畸形手術的創傷，使術后的營養支持顯得尤為重要。術后常需要機械通氣，為保證營養的攝入，滿足患兒生長及代謝需要，臨床上常對機械通氣患兒進行營養支持。但臨床實踐發現，進行腸內營養時，如鼻飼方法不當，容易造成患兒腹脹、惡心嘔吐和胃內容物返流、誤吸，導致呼吸機相關性肺炎等嚴重后果。提示我們需要尋找比較安全的鼻飼方法，以減少胃內容物反流，為不斷提高醫療護理質量，廣大醫護工作者做了大量的相關研究，取得較好的效果，現綜述如下。

1 胃管的選擇及留置時間

1.1 胃管的選擇 應選擇合適的嬰幼兒胃管，避免太粗或太細。

1.1.1 橡膠胃管 由于橡膠胃管管壁厚，管腔小，有異味，彈性差，質量重，對鼻及咽部有刺激性等缺點[1]，臨床上已基本不用。

1.1.2 一次性硅膠胃管 由于硅膠胃管對病人刺激較小，便于觀察胃內情況，留置時間較長又相對經濟，臨床上鼻飼多采用硅膠胃管[1-2]。

1.1.3 一次性聚氨酯胃管 聚氨酯胃管細、軟，配有一條金屬導絲便于插管，對鼻腔刺激小，易固定；對胃黏膜刺激較小，留置時間長；但價格較貴[3]，經濟條件好的病人可選擇使用。

1.2 胃管的留置時間 傳統護理方法要求留置胃管7 d更換一次，改由另一側鼻孔插入，以防鼻咽黏膜刺激性損傷。但李肖靜和史云菊[1]研究表明，留置硅膠胃管30 d更換一次或4周更換一次，鼻黏膜充血并不因時間延長而加重，胃管對胃黏膜的影響差別無顯著性，對胃管通暢度的影響差別無顯著性。且用1%薄荷油滴鼻劑或氟嗪眼液滴鼻可大大降低吸入性肺炎的發生率及因反復插管導致機械性損傷所引起感染的發生率，和傳統方法相比，既可減少插管次數，減輕病人的痛苦，減少材料的損耗及費用，又可減少感染機會，減輕護理工作量。

2 鼻飼方法

2.1 灌注法 根據《護理學基礎》[4]，證實胃管在胃內后，用20～50 mL注射器抽取適量營養液緩慢注入胃管，然后注入適量的溫開水沖凈胃管內的營養物質，避免營養物質積于管腔中而變質，每4～6 h 一次，每次注入時間為5～10 min。此法為人工推注喂養，難以控制恒速[5]，如注入過快，可引起胃迅速擴張，進而導致肺阻力增加從而引起代償性呼吸加速，心率加快，SpO2下降，部分患兒出現惡心嘔吐、反流等。阮鵬和代秀芳[6]研究指出，推注法鼻飼由于注射器的抽吸造成了一定的食物浪費和環節污染，病人容易出現多種并發癥，多次少量灌注鼻飼，增加了護士的工作量，耗費了護士的操作時間。

2.2 重力滴注法 選擇去掉活塞的50 mL注射器或灌食器連接好胃管，倒入兌好的營養物質，利用重力的原理，通過膈肌的上、下移動，營養物質自然地流向胃內，然后取適量溫開水把胃管沖干凈，避免下次鼻飼時胃管堵塞[7]。此法具有恒速的功能，對胃的影響較小，有效避免了灌注法鼻飼引起的胃迅速擴張及吸入性肺炎等不良反應[5]。

2.3 泵注法 使用微量輸液泵持續恒溫24 h均勻鼻飼喂養，為防止感染，每8 h更換泵管一次，其速度均勻，泵入量精確。但泵注法存在著微泵費用高，有營養的吸附損失，微生物感染的增加等問題[8]。有資料顯示，24 h中禁食8 h，ICU肺炎的發生率從54%下降到12%[7]。

3 并發癥的預防及護理

3.1 惡心嘔吐 嬰幼兒胃多呈水平位，賁門較松弛且關閉作用差，而幽門較緊張且關閉作用強，特定的解剖生理特點決定了嬰幼兒鼻飼后容易發生溢乳或嘔吐。術后由于氣管導管和胃管的插入，不適感加強，加上患兒帶機時不易配合，人機對抗，易引起嗆咳甚至惡心嘔吐。而應用灌注法時，若灌注速度過快，壓力過大，則易引起反射性嗆咳，嘔吐。因此，對帶機的患兒為減少呼吸機對抗，應進行適度鎮靜，鼻飼前后30 min內盡量不進行吸痰操作，減少刺激。

3.2 腹脹、腹瀉 腹瀉是最常見的并發癥，發生率可高達62%[9]。有文獻[10]表明，適當的溫度、輸注速度和及時加用胃動力藥可有效預防腹脹、腹瀉。預防及護理措施是：(1)控制輸注的適當速度和溫度；(2)遵醫囑使用止瀉和調整腸道菌群的藥物；(3)觀察患兒的腸鳴音、排便次數、糞便量及粘稠度等，并做好記錄，及時留取大便標本送檢；(4)詳細記錄患兒的出入量，注意觀察皮膚彈性及有無脫水；(5)如腹瀉嚴重，暫停鼻飼，改腸外營養。嬰幼兒皮膚細嫩，頻繁的糞便刺激和擦拭易引起肛周皮膚紅腫甚至潰瘍，應及時做好護理，維持肛周皮膚的清潔及完整；(6)維持合適的氣囊壓力，以防氣囊漏氣引起腹脹，及時評估胃潴留情況，鼻飼前先抽吸胃液，必要時引流胃液，以監測胃潴留。如回抽超過100 ml，應暫停鼻飼，遵醫囑予促胃腸動力藥，促進胃的排空，同時做好交班，連續觀察。

3.3 誤吸 誤吸是鼻飼過程中嚴重而危險的并發癥。由于氣管插管抑制了正常的吞咽活動，削弱了食管對反流胃內容物的清除功能，造成胃內容物吸入引發肺部感染；胃管的插入使食管相對關閉不全，胃內容物易反流至口咽部經氣管而誤吸入肺，同時，胃管的留置更進一步減弱了咽反射[11]。灌注法因為過快、而大量注入營養液，短時間內使胃潴留量和胃內壓增加，必然導致胃內容物返流的幾率增加。另外，為達到有效帶機的目的，部分患者長期使用鎮靜劑，使胃腸動力不同程度下降，造成胃潴留，也可導致發生誤吸[12]。護士應掌握預防對策。首先，每次鼻飼前均需證實胃管位置正確，吸盡氣管內痰液，檢查氣囊壓力情況，采用最小漏氣技術有效防止分泌物和食物反流入氣管內[13]。其次，合適的體位也是預防誤吸的關鍵。程鳳[14]臨床觀察表明，床頭抬高15°～30°，仍會增加反流物及分泌物逆流入呼吸道的機會而導致誤吸，床頭角度抬高到40°～60°，可有效降低誤吸發生率。發生誤吸時，應立即停止鼻飼，行胃腸減壓，及時吸出氣管插管內胃內容物，同時清理口腔內分泌物，此時不應用呼吸囊膨肺，以免胃內容物進入氣道深部引起吸入性肺炎。

3.4 代謝紊亂 先心病術后，由于機械通氣患兒不能經口進食，加上麻醉、低溫、體外循環、手術創傷等引起的機體應激反應，使機體的內分泌代謝發生改變[15]，嚴重時可引起代謝紊亂；而機體的內分泌代謝紊亂，極易引起糖代謝紊亂，使血糖發生改變。血糖的改變甚至紊亂，對各臟器都是一種損害，尤其對危重兒的病情發展影響最大，易出現各種并發癥，且和并發癥互為因果，形成惡性循環，加速病情發展。因此，對心臟直視術的嬰幼兒，術后應常規測定尿糖、電解質、肝功能和心電圖，使血糖控制在7.0～9.0 mmol/L[16]。

4 小結

先心病患兒術后傳統的、單一的補充液體與電解質的治療，已遠不能滿足機體的營養需要，必須給予一定方式的營養支持，包括腸外營養與腸內營養。由于腸內營養相對于靜脈營養更具有營養素全面、并發癥少、容易實施、費用低廉等特點，除了某些特殊情況外，現在普遍認為先心病術后應盡早開始腸道營養。它有助于糾正負氮平衡，增加免疫功能，只有保證充足的熱量和體內水電解質及酸堿平衡，才能保證其他治療發揮作用，從而治愈患兒[17]。但嬰幼兒體重低、心臟手術后對液體攝入量的限制以及術后早期尚未恢復的胃腸道功能使得有必要找到一種較好的腸內營養支持方法[18]。因此，護理人員應針對嬰幼兒先心病術后機械通氣患者鼻飼的特點，進一步研究，不斷改進，為患兒提供安全有效的腸內營養支持，以減少各種鼻飼飲食并發癥的發生，促進患兒的早日康復，這是我們護理人員今后要努力的方向。

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廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題(編號：Z2014219)

曾玲(1972-)，女，廣西，本科，副主任護師，研究方向：心胸外科術后監測及護理

R473.71

A

1002-6975(2015)01-0036-03

2014-07-17)