關于醫(yī)保拒付問題的分析及對策探討

陳煒煒，丁天鵬，施根林，溫美林

(1.山西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，山西 太原 030001；2.武警江蘇省總隊醫(yī)院，江蘇 揚州 225003）

· 醫(yī)療保險 ·

關于醫(yī)保拒付問題的分析及對策探討

陳煒煒1，丁天鵬2，施根林2，溫美林1

(1.山西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，山西 太原 030001；2.武警江蘇省總隊醫(yī)院，江蘇 揚州 225003）

隨著醫(yī)保政策的全面普及和廣泛覆蓋，參保的服務人群逐漸增加，醫(yī)保患者越來越多的占據了住院和門診份額。然而對應的醫(yī)院醫(yī)保預付總額上漲不明顯，醫(yī)保類型報銷差異大、更新速度快，醫(yī)、保、患三方未形成良性互動，加上醫(yī)保協議自身的缺陷等導致醫(yī)院醫(yī)保拒付嚴重。醫(yī)保政策給醫(yī)院帶來了機遇和挑戰(zhàn)，筆者從醫(yī)、保、患三方面分析了引起醫(yī)保拒付的原因并提出對策，以助于降低醫(yī)院醫(yī)保拒付額，促進醫(yī)院運營形成穩(wěn)健良性發(fā)展。

醫(yī)保管理；醫(yī)保拒付；拒付原因

1 患方原因

1.1 盲目追求高質量就醫(yī)服務

由于醫(yī)療資源配置不合理，衛(wèi)生服務需求難以滿足，雖然國家鼓勵并將醫(yī)保資金向基層醫(yī)療機構傾斜，但政策上微弱的報銷比例差距仍遠遠達不到盲目追求大醫(yī)院高質量衛(wèi)生服務需求者的心理預期[4]。單方面盲目追求高質量就醫(yī)服務者不滿足自身的基本醫(yī)療，常常會致使醫(yī)院產生過度醫(yī)療行為[5]。由于患者無論大病小病都往大醫(yī)院跑，出現了大病患者進不來，基層醫(yī)院無病患可收的現象，超負荷工作下醫(yī)護工作者承受巨大壓力容易產生違規(guī)現象。

1.2 對違規(guī)參保患者缺乏相應監(jiān)管措施

醫(yī)保監(jiān)管部門往往對醫(yī)療機構的政策執(zhí)行異常嚴厲，而對參保人員的違規(guī)處理比較隨意，使得醫(yī)院陷入兩難境地。由于患者缺乏專業(yè)醫(yī)學知識對醫(yī)療診治存在過高期望，現行醫(yī)保政策對參保患者違規(guī)處罰尚未出臺相關政策規(guī)范，當出現個別患慢性病生活不能自理者長期壓床，家屬拒絕出院等行為時，醫(yī)生被迫采取門診限額處方，催促住院患者出院等方式。為此，醫(yī)保監(jiān)管部門還須建立參保人員違規(guī)行為長效約束機制，如實施個人信用和醫(yī)保黑名單制度，對惡意違規(guī)現象進行處罰并對醫(yī)療機構的經濟損失給予一定的補償[4]。

另外，借以年老體弱、出差、行動不便等理由要求醫(yī)生開據違規(guī)“人情方”的也不在少數，一旦遭拒就可能遭受患者辱罵及投訴，增加醫(yī)生工作難度[5]。

2 保方原因

2.1 尚未構建確切的診療評價體系

醫(yī)療活動是專業(yè)性很強的行為，而患者病情復雜多變，醫(yī)保管理部門尚未形成一套針對性強，能具體到醫(yī)療方案、處方用藥、檢查手段等合理范圍內的診療評價體系，因此即使出現統籌基金超支也不能以醫(yī)保拒付作為簡單處理[6]。

2.2 醫(yī)保政策宣傳不力

醫(yī)保覆蓋仍存在真空地帶，此外醫(yī)保政策種類多、差異大、覆蓋廣、更新快。由于醫(yī)保政策缺乏積極正確宣傳，患者對醫(yī)保知識知曉率低，加上醫(yī)保政策時效性不足，醫(yī)院承擔醫(yī)保解釋壓力繁重，個別患者不了解醫(yī)保政策具體內涵，容易造成誤解，將責任轉嫁到醫(yī)院身上，產生醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院帶來不必要的損失[7]。

2.3 醫(yī)保政策本身局限、滯后

在醫(yī)保部門統一的醫(yī)院總額預付制下，各科室由醫(yī)院設置住院定額來控制費用，由于各科室病種、專業(yè)不一，住院患者病情復雜多變，加上醫(yī)療技術設備日新月異，醫(yī)保政策存在遲滯，超出醫(yī)保定額的現象時有發(fā)生，嚴重影響了科室勞務提成，導致個別醫(yī)院出現拒收危重醫(yī)保患者的現象[8]。

隨著醫(yī)學不斷發(fā)展，藥品說明書更新速度已遠遠跟不上醫(yī)學發(fā)展速度，滿足不了臨床用藥，然而行業(yè)內公認的經驗用藥，雖然得到診療指南及文獻推薦，但因為不符合醫(yī)保目錄或醫(yī)療服務協議要求而被醫(yī)保拒付[9,10]。尤其是一些老專家對說明書掌握不嚴格，習慣性的經驗用藥，缺乏說明書支持，而現有系統又沒有說明提示功能，導致醫(yī)生無意中違規(guī)開藥。

2.4 醫(yī)保政策與實際醫(yī)療需求不符

例如應用白蛋白注射液可以對肝臟、胰腺手術或者腹腔鏡聯合切除的患者起到一定的實際治療作用，然而按醫(yī)保政策規(guī)定的在血漿白蛋白水平低于30g/L時才允許進入醫(yī)保報銷范圍的要求，患者可能會引起嚴重的術后并發(fā)癥，甚至導致死亡[11]。

醫(yī)保為杜絕騙保行為和非法藥品交易，降低醫(yī)保拒付，嚴控藥品藥量，對出院帶藥劑量和使用時間進行了限制。由于一次就醫(yī)無法拿到所需全部藥物，一些遠道求醫(yī)或者身患多種疾病的慢性病患者不得不多次掛號或者奔波于不同醫(yī)院重復開藥，就醫(yī)非常不便且造成累計藥量超出醫(yī)保限定范圍而產生拒付[11,12]。

2.5 醫(yī)保經辦機構自身缺陷

醫(yī)保機構實質上作為醫(yī)院的行政管理機構，醫(yī)保執(zhí)行存在指令性，醫(yī)院只能單方面被動接受。醫(yī)保協議由醫(yī)保經辦機構專門統籌制定并且監(jiān)督施行，各個權力集于一身，使得醫(yī)院利益無法得到充分正視，難免滋生不滿，例如：醫(yī)保協議額較低，預留保證金偏高，長期拖延返還費用，醫(yī)保條目過于嚴格、一廂情愿不切合實際等[9,13]。耿仁文研究結果顯示，醫(yī)保機構人員潛意識里對“過度醫(yī)療”存在普遍較高認同感，容易誘導負面印象[14]。另外，醫(yī)保稽核工作人員并非科班出身，缺乏醫(yī)學知識和臨床經驗，光靠死記硬背醫(yī)療目錄可能會致使原本符合診療規(guī)范的醫(yī)療行為被認定為違規(guī)。

3 院方原因

3.1 醫(yī)生違規(guī)操作

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《基本醫(yī)療保險服務設施標準》為基本醫(yī)療保險“三大目錄”，但部分醫(yī)生對醫(yī)保目錄掌握不夠，行為上疏忽且不夠重視，導致醫(yī)院信息系統上傳數據與醫(yī)保中心不一致，病案檢查中出現無單或少單，無醫(yī)囑或少醫(yī)囑，未對照醫(yī)保適應癥、說明書等情況，不排除個別醫(yī)生為追求自身利益，超劑量用藥或因畏懼心理造成重復、過度檢查等，致使醫(yī)保不予支付[10,15,16]。

3.2 醫(yī)保培訓不足

醫(yī)院在醫(yī)保培訓方面往往心有余而力不足。醫(yī)院工作人員較多，即使按規(guī)定做到了及時上傳下達，但宣傳力度不夠也難以引起重視。此外，每個科室工作人員對醫(yī)保的了解程度參差不齊且醫(yī)保拒付原因各科室差異較大，即使開展醫(yī)保培訓，口頭講演授課對實際操作過程中產生的違規(guī)行為仍缺乏約束力。另外，臨床工作繁忙，醫(yī)保培訓多處在事后培訓狀態(tài)，即培訓時往往同一問題已多次出現[10]。

鑒于以往醫(yī)院已設立的規(guī)章制度，醫(yī)保政策更新速度加快且更嚴厲，條目更加繁瑣、細化，盡管醫(yī)保辦進行了政策培訓，但當出現醫(yī)保拒付的情況時，很多科室表示對此不了解，說明醫(yī)院宣傳力度不夠、宣傳工作不到位，加上醫(yī)生自身未引起重視，習慣按以往的經驗操作，致使違規(guī)現象不斷，導致醫(yī)保拒付[13,15]。

3.3 醫(yī)保人員配置缺陷

以往患者是自行墊付門診費用后再到醫(yī)保中心報銷，管理力度小，拒付風險也小。門診施行持卡實時結算后由醫(yī)院先行墊付，經醫(yī)保中心審核再行報銷，拒付風險加大。實際工作中，門診接待量大，醫(yī)保人員注意力和準確率要求高，分管門診拒付同時還要做大量其他醫(yī)保工作。醫(yī)院醫(yī)保辦工作繁忙，醫(yī)保人員配置不足且缺乏具有針對性的專業(yè)化正規(guī)培訓，在應對拒付管理上時間和精力分配不足，容易出現門診醫(yī)保監(jiān)控不力，反饋不及時，拒付增多。

3.4 醫(yī)保信息系統建設不完善

計算機中的信息是否準確直接影響到醫(yī)療費用收取的準確率[11]，因此計算機中的各項信息需要實時更新維護并及時輸入計算機收費信息中，大到新進的器械耗材，小到同一藥品、器材的不同型號，無一巨細。目前尚無與醫(yī)保政策相配套的分析軟件，僅靠人力分析，費時費力，易出現錯漏且無法將拒付費用明細具體到某一醫(yī)師名下，因而不能從源頭落實醫(yī)保拒付的責任和義務，及時提醒并規(guī)范醫(yī)生診療過程中產生的違規(guī)操作行為。

4 對策

醫(yī)保拒付客觀上有效抑制了臨床不合理的違規(guī)現象，加強了對醫(yī)療診療過程的監(jiān)管力度，促進醫(yī)院由事后管理向事前管理轉變，保障了醫(yī)保基金的安全使用。對于醫(yī)保拒付的事后管理模式，其弊端主要在于靠事后罰款不能從根源上阻斷并及時糾正醫(yī)療行為過程中的違規(guī)操作行為；醫(yī)、保、患未形成良性互助關系，事前干預不到位；醫(yī)保審核與臨床實際相差甚遠，難以做到實地稽核。

4.1 加強醫(yī)保監(jiān)管，落實二次復審

醫(yī)保經辦機構作為醫(yī)保政策審核執(zhí)行部門，缺乏有效的監(jiān)管制度。醫(yī)院和醫(yī)保機構之間，由于醫(yī)保政策的強制性常常處于被動接受的地位，且醫(yī)保審核不應以一方獨斷，應該由更具專業(yè)的上級行政部門、醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障等人員組成復審機構，避免“一錘定音”帶來的不合理拒付現象，變相促進醫(yī)院收治病人時避重就輕，危害大病患者就醫(yī)權益。

4.2 完善醫(yī)院組織結構和質量評價體系

藥品單劑量或累計超額是醫(yī)保拒付的主要原因之一，光靠醫(yī)保辦對醫(yī)保政策的執(zhí)行收效甚微，醫(yī)院應該在院領導帶頭下，醫(yī)務處定期組織抽查醫(yī)保病歷，聯合醫(yī)保辦、病案室、藥劑科對醫(yī)保管理工作質量進行監(jiān)督評價、規(guī)范整改、及時反饋，合理控制藥占比，持續(xù)改進醫(yī)療質量。

4.3 加強醫(yī)、保、患三方互動

加強對“基本醫(yī)療保險”中“基本”概念、政策的認知宣傳。醫(yī)院醫(yī)保服務窗口應完善各種指示信息，如電子滾動屏幕、醫(yī)保政策宣傳欄、參保患者就醫(yī)指南等，引導患者正確認識醫(yī)保政策，避免患者對醫(yī)保實際內涵產生誤解，提出違規(guī)要求，引發(fā)醫(yī)患糾紛或拒付。醫(yī)院應與醫(yī)保機構及時溝通，了解最新醫(yī)保政策要求，做好事前準備和傳達，對產生的醫(yī)保拒付進行及時反饋，完善醫(yī)保拒付風險預警。

4.4 提高醫(yī)保公平受益性

受益公平性是指參保居民從醫(yī)療保險中受益的程度應該由衛(wèi)生服務需要決定，而與經濟水平等其他因素無關[2]。對于低收入群體來說，面對自付比例過高的衛(wèi)生服務，微弱的報銷比例對其來說仍是杯水車薪，相反對于富人來說比較容易享受到更多的衛(wèi)生服務。周忠良等人調查研究顯示：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的受益程度/受益率公平性較好，而新農合則存在有利于富人的受益程度/受益率不公平性，即在衛(wèi)生服務需要相同的情況下富人的受益率明顯高于窮人[2]。由此可見，自付比例較高時，低收入者單次入院難以利用充分的醫(yī)療資源，從中得到的醫(yī)療補償金額也明顯低于富人。

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（本文編輯：鄒 楊）

Analysis and countermeasures discussion on the problems of medical insurer refused to pay

CHEN Wei-wei1, DING Tian-peng2, SHI Gen-lin2, WEN Mei-lin1
(1. Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001, China 2. The Armed Police Corps Hospital of Jiangsu Province, Yangzhou Jiangsu 132000, China)

With the comprehensive popularization and wide coverage of medical insurance policy, the crowd of medicare patients gradually increased, more and more to occupy the inpatient and outpatient. However, health-care prepaid amount is not obviously rising to the corresponding hospitals, types of insurance reimbursement have big differences, update quickly, hospitals, insurance, patients, with three parties did not form the benign interaction, plus insurance agreement it's own defects and such on, hospital medical insurance is hard to pay. Health insurance policy brings opportunities and challenges to the hospitals, to reasonably analyze the problems which are existing in the current health insurance management, overall discussion, help to reduce the amount of hospital medical insurer refused to pay, form benign and stable development of hospital operation.

medical insurer management, medical insurer refused to pay, reason醫(yī)保是政策性很強的工作，醫(yī)方向患方提供醫(yī)療服務，患方向保方繳納保費并享受保障待遇，保方向醫(yī)方支付費用并承擔管理醫(yī)保基金和監(jiān)管醫(yī)方診療行為的責任[1]。我國醫(yī)療保障制度主要是通過醫(yī)保基金對參保患者就醫(yī)產生的部分費用給予補償，以緩解其經濟負擔，降低醫(yī)療風險，避免因病致窮而導致生活質量驟降[2]。一方面惠及民生，緩解了人民群眾對醫(yī)療服務日益增長的需要；另一方面公立醫(yī)院尤其是縣市級醫(yī)院得到了迅速發(fā)展。隨著全民醫(yī)保持續(xù)推進，醫(yī)保拒付逐漸成為制約醫(yī)院發(fā)展、影響醫(yī)保政策實施和保民享受醫(yī)保成果的突出社會問題[3]，如何讓醫(yī)保費用實現有效控制和充分利用成為醫(yī)院和醫(yī)保經辦機構面臨的亟待解決的難題。本文對醫(yī)保拒付費用產生的原因進行分析探討，旨在通過采取積極措施降低醫(yī)保拒付額，推動醫(yī)、保、患三方和諧共贏。

F840.684

A

1003-2800（2015）07-0436-03

2015-03-04

陳煒煒（1990-），女，浙江溫州人，在讀碩士研究生，主要從事醫(yī)院質量管理方面的研究。

丁天鵬（1965-），男，江蘇興化人，主任醫(yī)師，碩導，主要從事醫(yī)院質量管理方面的研究。