規范定點醫療機構醫保基金財務管理思考

萊陽市新型農村合作醫療管理辦公室 王月剛

近年來，隨著社會保障體制改革工作的不斷深入，醫保制度整合和統一的步伐明顯加快，目前已經將新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）與城鎮居民醫保制度進行了整合，實行統一的居民基本醫保制度，由人社部門統一管理。醫保制度整合后，如何規范和完善定點醫療機構醫保基金財務管理和會計核算的問題日益凸顯，筆者結合十余年的醫保財務工作經驗和做法，就當前如何規范定點醫療機構基金財務管理工作，與大家共同交流探討。

一、定點醫療機構醫保基金財務管理工作現狀

目前現行的醫保基金財務會計制度，職工基本醫保和原城鎮居民醫保執行財政部1999年下發的社會保險基金財務和會計制度，原新農合執行財政部2008年下發的新型農村合作醫療基金財務和會計制度，這兩類基金會計制度均只應用于縣及以上級別的經辦機構，目前沒有適用于定點醫療機構的統一的醫保基金財務會計制度。當前各地區對定點醫療機構醫保基金管理的模式多種多樣，管理水平參差不齊，存在較大差異：一是醫保制度尚未整合的地區，各級定點醫療機構分頭執行相關會計制度，醫保基金大多在醫院賬套以掛往來帳的方式進行核算，新農合基金則單獨建賬核算;二是一些制度整合后的地區,一部分縣市經辦機構參照現行醫保基金財務會計制度，出臺適用于當地的醫保基金財務和會計制度，管理相對規范，但會計科目和核算口徑各不相同，另一部分縣市則未做出明確要求和規定，醫保基金仍在醫院賬套與醫院經費收支一并核算，存在基金財務管理隱患。

二、存在的問題和影響

（一）影響醫保基金收支統計數據質量，不利于各級政府對醫保政策準確調整和科學決策

近年來，由于受參保人員醫藥費用過快增長等因素影響，各類醫保基金先后進行了總額預付、按人頭付費和按病種付費等支付方式改革和探索，由于缺少統一的定點醫療機構醫保基金財務會計制度，不同險種、不同地區在統計口徑、會計科目和核算原則等方面存在較大差異，直接影響了醫保基金會計、統計數據的質量。以我市新農合基金為例，自2011年推行總額預付制支付方式改革以來，各級定點醫療機構超出控制額度后自行承擔的新農合報銷支出達3200余萬元，受現行基金會計制度和統計口徑所限，這部分支出不能統計在醫保基金年度決算收支數據中，這導致醫保基金支出決算統計數據明顯小于參保人員實際發生的醫保費用支出。

（二）對有效推動支付方式改革，合理控制醫藥費用過快增長產生負面影響

2010年以來，為控制醫藥費用過快增長，各類醫保基金先后實行了以“總額控制、超支自負”為主的支付方式改革，這一制度的主要特點是年度基金收支需要配比核算，并以年度實際報銷支出為核算和考核的基礎，但由于缺少統一的定點醫療機構醫保基金財務會計制度，加上當前執行的醫保基金和新農合財務會計制度出臺時間較早（1999年和2008年），缺少與支付方式改革相關的條款，而且均執行以收付實現制為基礎的會計核算原則，部分地區的定點醫療機構出現采用推后結算、延遲報銷等方式，人為控制和減少當年實際報銷支出的情況。

（三）影響醫保基金規范管理，基金監管方面存在隱患

目前，由于大部分定點醫療機構對醫保基金未實行專款專賬管理，基金規范和安全管理方面存在較大隱患，部分地區醫保經辦機構為緩解定點醫療機構報銷資金墊付壓力，實行報銷備用金制度，在年度報銷工作啟動之前，按照年報銷控制額度的一定比例預撥報銷備用金，這部分醫保資金如果未實行專戶管理，而是撥付到醫院帳戶統一核算，就為醫院借用、挪用資金提供了制度上的便利，既不符合專款專用和基金內控管理制度相關要求，也給基金安全運行帶來隱患。

三、解決方案和應對措施

（一）頂層設計，出臺統一的定點醫療機構醫保基金財務會計制度

建議由國家或省級財政部門部統一制訂出臺以定點醫療機構為核算主體的醫保基金財務管理和會計核算制度，按照合法性、相關性、實用性和清晰性原則，結合醫保基金業務收支項目，統一設定總賬會計科目，按照不同類別的醫保險種設置一級明細科目，并統一電算化編號和醫保數據統計口徑。

（二）合理調整部分基金會計核算原則，為有效推行支付方式改革提供制度保障

一是按照客觀性和配比性原則，將醫保基金收支核算從收付實現制調整為采用權責發生制，通過大力推行聯網實時結算和提高經辦機構審核時效等做法，提高醫保基金報銷和審核工作效率，原則上要做到基金當年收入和支出的配比，以利于經辦機構有效推行支付方式改革，提高定點醫療機構自主控費意識，控制醫藥費用過快增長的趨勢，切實減輕參保人員醫藥用負擔。

二是按照相關性原則，建議將實行支付方式改革后定點醫院自行承擔的醫保報銷支出金額，作為醫院對醫保基金的資助，列入當年的“基金收入”，建議在“統籌基金收入”總賬科目下設立“醫院資助收入”明細科目進行核算，或調整“其他收入”科目的核算范圍，保障參保人員醫藥費用和報銷支出數據的真實性和完整性，為相關部門科學決策打好基礎。

（三）實行“專人專戶專賬”管理，規范定點醫療機構醫保基金管理

一是各級定點醫療機構要配備具有職業操守和專業能力的專（兼）職醫保會計人員，合理設置會計崗位，按照會計基礎工作規范和內控制度要求，規范開展醫保基金會計核算工作；二是實行專戶管理，在國有商業銀行開設醫保基金專用帳戶，專門用于接收和支付醫保資金，我市的做法是經辦機構和定點醫療機構支出專戶開設在同一家銀行，便于通過網上銀行實時劃撥資金和對定點醫療機構帳戶進行監管；三是實行專賬管理，對醫保基金單獨設賬，嚴禁與醫院賬套并賬核算，確保專款專用，切實規范定點醫療機構醫保基金管理。