新形勢下醫院感染預防控制之我見

張彩萍，杜華玲

（定西市人民醫院/蘭州大學第二醫院定西醫院，甘肅定西 743000）

新形勢下醫院感染預防控制之我見

張彩萍，杜華玲

（定西市人民醫院/蘭州大學第二醫院定西醫院，甘肅定西 743000）

醫院感染；預防控制；高危因素

醫院感染是一個全球性醫院人群重要的健康問題，自從有醫院以來就有醫院感染問題，醫院感染已經成為全球普遍關注的公共衛生問題。據報道，美國每年有200萬～300萬醫院感染病例，其中約8.8萬例病人因醫院感染使得病情加重而發生死亡，造成約45億美元的經濟損失。我國也不例外，我國每年因醫院感染直接造成的經濟損失達100億～150億人民幣，若要包括間接經濟損失，則無法估量。

1 醫院感染概述

1.1 定義

醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染。根據病原微生物來源的不同，將醫院感染分為外源性感染和內源性感染。

外源性感染：病原體來自病人身體以外的個體、環境等，在日常診療活動中通過醫務人員與病人之間、病人與病人間的直接接觸傳播或者通過污染的物品、診療器械、醫務人員的手、污染環境而引起的感染，也可通過吸入污染的空氣或飛沫發生呼吸道感染。外源性感染通過現代的消毒、滅菌、隔離和屏障防護、無菌技術等措施的應用，能夠有效預防和控制。

內源性感染：內源性感染也稱自身感染，病原體來自病人自身的正常菌群。正常情況下定植于人體皮膚、口咽部、呼吸道、腸道、泌尿生殖道的正常菌群對宿主不致病，形成相互依存、相互制約的生態體系。有嚴重基礎疾病的病人在診療過程中，由于各種原因導致機體抵抗力下降或免疫功能受損以及抗菌藥物的應用等因素，可導致菌群失調或使原有生態平衡被打破，菌群移位或者菌群數量發生改變而引發感染。病原體以金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌和白色念珠菌等多見。臨床表現為胃腸道感染、肺炎、尿路感染或敗血癥等。

1.2 醫院感染高危因素

1.2.1 宿主因素（1）年齡：病人對感染的抵抗力與年齡有關。嬰幼兒免疫力低下，母體免疫消失，易發生醫院感染；老年人器官功能老化，機體免疫功能降低，易發生醫院感染。≥65歲老年人發病率是青壯年的2倍以上。（2）基礎疾?。翰∪擞袊乐氐穆约膊?，造成機體抵抗力下降，易于受到條件致病菌的感染，如惡性腫瘤、血液病、糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病等。尤其是晚期惡性腫瘤病人，營養不良等因素易引起醫院感染發生。（3）接受免疫抑制劑及放療：患惡性腫瘤、血液病及一些代謝性疾病的病人，免疫功能下降，且接受化療、放療后，免疫防御功能進一步受損而成為易感者。（4）昏迷病人：昏迷或半昏迷易發生誤吸而引起吸入性肺炎，或長期臥床引起肺部感染，且引起昏迷的原發病或基礎疾病往往也是引起醫院感染的危險因素。（5）濫用抗菌藥物及腎上腺皮質激素：長期大量使用抗菌藥物可導致正常菌群生態平衡失調，損傷正常菌群的定植抵抗力，削弱了抵御感染的生物屏障作用，促進了耐藥菌株的產生、繁殖和致病，導致醫院感染的發生。腎上腺皮質激素是一種免疫抑制劑，應用不當或時間過長可抑制免疫功能，易引發醫院感染。

1.2.2 現代診療技術因素隨著醫學的發展，醫療活動中侵入性操作越來越多，各種診斷和治療措施可損傷機體的防御屏障，損害宿主的防御系統，使病原體容易侵入機體而致病。

（1）器官移植：文獻報道美國匹茲堡大學收集了315例腎臟、心臟、心肺聯合和肝臟移植術后第一年病人感染的統計資料，發現移植病人中發生感染的比例很高，但感染類型、嚴重性和病死率差別很大。腎移植病人感染率最低（0.98%）；接受心肺聯合移植者感染發生率最高（3.19%），病死率也最高（45%～70%）。（2）血液凈化：血液透析是治療尿毒癥的重要手段，不規范的操作易使血液透析病人發生血源性疾病的感染。（3）血管置管：血管介入性導管在臨床廣泛應用，引起的血流感染已成為導致原發性菌血癥的主要原因之一。在美國，每年有超過200萬院內感染的病例，其中有10%～15%涉及血流，即大約有25萬病例為院內血流感染，其平均死亡率為15%。（4）留置導尿管：留置導尿管是引起泌尿道感染的直接原因，其中約有90%與長期留置導尿管有關。導尿管的留置時間是感染發生的關鍵因素。導管相關無癥狀性菌尿的不適當治療可促使發生抗生素耐藥和艱難梭菌感染。（5）氣管切開或氣管插管及人工機械輔助通氣：使用呼吸機、心胸外科手術或全麻病人等，氣管插管時間過長，會破壞呼吸道屏障和保護防御功能，使口腔及咽部的定植菌侵入下呼吸道，尤其不利于痰液排出，易發生醫院內肺炎。人工機械通氣導致的肺炎已引起廣泛關注，應用人工機械通氣的病人本身有很嚴重的基礎疾病，尤其是人工機械通氣持續較久的病人，不可避免地會引起肺部感染。使用呼吸機的病人比未使用呼吸機的病人出現肺炎的風險高3～10倍。（6）皮膚黏膜損傷：完整的皮膚黏膜是機體的自然防御屏障，不完整的皮膚黏膜破壞了機體的自然屏障，是發生感染的危險因素，如外科手術部位感染、燒傷病人感染等。

1.3 醫院感染流行病學調查

醫院感染率受多方面因素的影響，不同國家、地區、部門因醫療技術水平的差距，醫院感染發生率存在差異。2002年WHO（世界衛生組織）對14個國家的55所醫院開展的醫院感染現患率調查表明，美國醫院感染率約為5.0%、英國7.5%、日本5.8%、比利時10.3%、瑞典17.0%。2001年我國有193所醫院參加現患率調查，結果顯示，我國醫院感染現患率為5.4%；2010年全國740所醫院的現患率調查結果顯示，醫院感染現患率為3.6%。我國報道的醫院感染率相較國外低，可能與采用的監測方法存在差異、醫院感染診斷標準不同及臨床漏診漏報等因素有關。感染發生率從高到低的感染部位依次為呼吸道、泌尿道、手術部位、胃腸道和皮膚軟組織，手術部位感染居第三位；感染病原體依次為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。

2 存在的問題

2.1 對醫院感染預防控制的重要性認識不足

我國地域寬廣，各地經濟發展極不平衡，發達地區醫院感染控制逐步與國際接軌，而經濟落后地區由于條件的限制，醫院感染控制得不到足夠的重視。管理層缺乏對醫院感染控制重要性的認識，不了解目前醫院感染管理的發展水平和進展，追求高精診療技術的發展，忽視了醫院感染預防措施的同步實施；醫院感染防控基礎設施配備不到位（如洗手池和/或速干手消毒劑缺乏）、建筑布局不合理等；醫院感染防控專職人員的培訓不到位；臨床醫生不重視醫院感染知識的培訓，醫院感染監控缺乏信息平臺；有些臨床醫生將大量使用抗菌藥物視作預防和治療感染的唯一手段，長期大量濫用抗菌藥物，導致多重耐藥菌的出現；醫院管理者和臨床科室認為醫院感染控制無法給醫院創造價值；醫院感染專職人員知識結構不合理、工作不到位，專職人員沒有形成醫院感染控制理念，學科發展受到嚴重限制；醫院感染監測目的不明確、方法不正確，使監測流于形式，或是為了應付檢查，造成資源浪費；人員結構不合理，我國在醫院感染管理工作開展初期定位偏差，醫院感染管理專職人員以高年資護理人員為主，不具備控制醫院感染的專業水平及行政管理能力，這些都是阻礙醫院感染控制工作發展的因素。

2.2 醫院人文素質缺失，制度執行不力

孫思邈在《千金要方》中說：“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此?！彼岢龅摹按筢t精誠”“智圓行方”等原則成為后世醫家堅守的行為準則。但近年來受市場經濟的影響，人們價值觀念日益多元化，整個社會的道德體系處于一個失衡和重構的環境中，不可避免地在醫務人員的思想認識上有所反映。

醫院感染控制措施執行力的影響因素大多是管理層面的。由于醫院的執行力不強，醫院感染防控工作得不到應有的重視，開展工作的難度較大，工作環境對專職人員造成的壓力較大，使得他們工作的內在動力和主動性降低，凝聚力難以形成，同時也削弱了執行力。醫院感染防控的關鍵是執行力，將每一項防控措施落實到位，可從根本上減少醫院感染的發生，保障醫療安全和醫患安全。

2.3 醫院感染監測體系建設缺乏統一性

1974年，美國建立了世界上第一個醫院感染監測系統（NNIS），負責收集感染監測資料，研究醫院感染發病率、感染部位、危險因素、病原體及耐藥性變化趨勢。2005年美國建立了國家健康護理安全網絡（NHSN），將原有資源進行整合，促進了醫療護理相關醫院感染的國家數據庫的建立。20世紀80年代開始，一些發達國家如英國、瑞典、日本、澳大利亞等醫院感染管理組織也對醫院感染進行了相應的監測研究。我國于1986年成立全國醫院感染監測網，積累了大量的信息，但由于目前存在國內監測系統不統一、方法欠規范、信息采集不標準等問題，導致醫院感染監測信息的科學性差和利用度低，院際間、區域間很難進行信息比較與溝通，不利于醫院感染學科的發展。

2.4 醫院感染暴發不斷發生

近年來不斷發生的重大醫院感染事件，不僅增加了病人的痛苦，加重了其經濟負擔，甚至使許多病人付出了生命代價，在社會上影響惡劣，也妨礙了醫院醫療工作的正常運轉，對醫療機構造成了嚴重的負面影響。從1980年至2009年間，國內公開報道的醫院感染暴發事件共352起，感染人數7 656人，病死341人，涉及全國31個?。ǖ貐^）共303家醫院。主要傳播途徑為接觸傳播（44.32%）、醫源性傳播（43.18%）；嬰幼兒是感染暴發事件中的最大受害者（占43.99%），新生兒病死率達84.58%。醫院感染暴發事件調查結果顯示，管理混亂、領導不重視、人員配備不到位、預防投入不足、搞形式主義應付檢查等是導致我國醫院感染惡性暴發事件頻繁的重要原因。

3 對策

醫院感染預防與控制對于保障病人安全、提高醫療質量、降低醫療費用具有重要意義。我國自2006年《醫院感染管理辦法》頒布以來，《醫院感染預防控制指南》也相繼出臺，使醫院感染管理有法可依、有章可循，醫務人員感染控制意識和依從性逐漸提高。然而，近幾年來醫院感染事件增多，抗菌藥物的濫用使多重耐藥菌株不斷出現，使醫院感染管理面臨嚴峻的挑戰和壓力。要想走出困境，破解我國醫院感染管理的難題，就需要我們轉變院內感染控制的管理觀念，把感染控制變為感染預防。

3.1 充分認識醫院感染控制的重要性

醫院感染預防控制需要領導重視、專職人員努力、多部門協作、全員參與，要轉變醫院感染控制的管理觀念，把醫院感染控制變為醫院感染預防，使醫院感染控制成為一門專業學科。專職人員通過調查研究，了解醫院感染的相關危險因素和控制策略，通過培訓教育和管理手段，使醫院感染控制落實到每一位醫務人員的具體工作中。

3.2 加強人才隊伍建設

我國的醫院感染管理起步晚，醫院感染管理部門設置和人員結構不平衡，護理專業的人員占44.1%，不具有控制醫院感染的專業水平，與國際感染控制團隊存在巨大差異。培養一支學術水平高、業務能力強、知識面廣、具有管理能力及執行力強的團隊是醫院感染控制成功的關鍵。醫院感染控制是一門復雜的應用科學，涉及多學科、多部門。國外已經形成了以感染、流行病學、微生物學等為中心的跨學科團隊，醫院感染控制取得了令人矚目的成效。

3.3 加強科研及學科體系建設，應對醫院感染新挑戰

加強醫院感染學科研究，促進國際交流。醫院感染預防控制的研究是推動醫院感染管理學科發展的基礎。近年來，有關醫院感染的研究非常活躍，進展迅速，例如醫院感染發病機制研究、醫院感染流行病學研究、分子流行病學與分子微生物學研究、醫院感染病原學研究、血源性傳播疾病研究、多重耐藥菌株研究與抗生素合理應用方法改進研究、醫院感染監測方法研究，近年來還增加了對新傳染病在院內流行及生物武器的預防方法研究等。

3.4 醫院感染控制專業化

醫院感染的成因非常復雜，涉及醫學領域的多個學科，既有技術問題也有管理問題。因此，近二十年間醫院感染控制雖然有了快速的發展，但也僅限于經驗性管理與控制，臨床研究工作基本處于空白，尚未形成一個完整的學科體系和管理體系。醫院感染管理的復合型專業人才比較缺乏，大多數專家僅從其所熟悉的專業角度來看待醫院感染控制問題，能夠駕馭臨床與管理、基礎與實踐、微生物與藥理、流行病與預防控制的醫院感染管理的復合型專家已成為稀缺資源。為此，建立醫院感染控制專業人才梯隊、建設與發展醫院感染學科、樹立正確的感染控制理念、開展系統研究應成為今后醫院感染控制發展的主要方向。

3.5 科學實施醫院感染監測

醫院感染監測從注重結果監測轉向注重過程監測和目標性監測。目標性監測是集中有限的資源，針對高危人群、高發感染部位、高危險因素等的監測，如重癥監護病房醫院感染監測、新生兒病房醫院感染監測、手術部位感染監測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監測等。過程監測主要對醫院感染控制措施的落實情況及依從性進行監測，如手術部位感染預防措施、呼吸相關性肺部感染預防措施、導管相關血流感染預防措施、手衛生依從性等。這些預防措施在不同的國家、不同的醫院廣泛采用，取得了良好的醫院感染預防效果。美國醫院感染控制效果研究（SENIC）結果表明，通過預防與控制措施的實施，1/3的醫院感染是可以預防的。

社會經濟狀況決定了公眾對醫療衛生保健的期望值。隨著國民教育水平的不斷提高，大多數病人對醫療服務水平有了更高的要求，由醫院感染引起的醫療糾紛不斷增多，這就要求我們高度重視科學規范的醫院感染預防與控制，通過主動干預來降低醫院感染的危險和發生率。

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1671-1246（2015）24-0157-03