顯露喉返神經在甲狀腺手術中的臨床應用

彭廣飛

（漯河醫學高等專科學校，河南漯河462002）

顯露喉返神經在甲狀腺手術中的臨床應用

彭廣飛

（漯河醫學高等專科學校，河南漯河462002）

目的闡述甲狀腺手術中喉返神經損傷發生的原因及喉返神經顯露適應證，探討在甲狀腺常規手術中顯露喉返神經，從而降低喉返神經損傷的效果。方法回顧分析漯河醫學高等專科學校第三附屬醫院收治的270例甲狀腺手術患者。結果270例甲狀腺手術患者中，顯露喉返神經組146例，喉返神經損傷發生率1.37%；未顯露喉返神經組124例，喉返神經損傷發生率7.26%，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=4.54，P＜0.05）。結論甲狀腺手術中顯露并注意保護喉返神經可有效降低喉返神經損傷的發生率。

喉返神經；甲狀腺手術；顯露

喉返神經損傷是甲狀腺手術中常見的嚴重術后并發癥之一，不但造成患者聲音嘶啞，嚴重者可發生窒息，甚至危及生命。如何保護和預防喉返神經損傷是甲狀腺外科手術中的重要目標之一。對漯河醫學高等專科學校第三附屬醫院2011年3月—2013年11月收治的270例甲狀腺手術患者的臨床資料進行分析，結果顯示，甲狀腺常規手術中顯露喉返神經可有效降低喉返神經損傷發生率，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組270例甲狀腺手術患者中，男91例，女179例；年齡19～76歲，平均年齡（45.60±10.75）歲。術后病理分類為結節性甲狀腺腫96例，甲狀腺腺瘤82例，原發性甲狀腺功能亢進50例，甲狀腺癌42例。其中在甲狀腺手術中顯露喉返神經的146例，未顯露喉返神經的124例。

1.2 手術方法

本組患者在頸叢阻滯麻醉及氣管插管全麻下施行手術。甲狀腺部分切除術73例，一側甲狀腺全切除術11例，一側甲狀腺次全切除術89例，一側甲狀腺全切除加對側次全切除術16例，雙側甲狀腺次全切除術81例。在甲狀腺手術中顯露喉返神經方法有3種：（1）甲狀腺下動脈入路：手術時，緊貼患者甲狀腺固有被膜進行分離，分離甲狀腺上極及外側，離斷甲狀腺中靜脈及上動靜脈，將下極及側葉向內上方牽拉，在側葉背面尋找甲狀腺下動脈，在下動脈平面以下0.5～1 cm范圍內氣管食管溝處（右側稍微遠離氣管食管溝）鈍性分離，尋找喉返神經，肉眼觀察銀白色發光條索狀組織，直徑約1.0～2.5 mm，表面帶有1～2根細絲狀的血管，直視下緊貼腺體切斷甲狀腺下動脈，避開喉返神經進行甲狀腺手術。（2）喉返神經入喉路徑：由于再次手術瘢痕粘連或腫瘤擠占等原因，于甲狀腺下動脈附近不能找到喉返神經時，可在甲狀軟骨下角前下方0.5～1 cm范圍內尋找，向下顯露并加以保護。（3）峽部至氣管食管溝入路：因腫瘤巨大，上述辦法尋找困難時，則在甲狀腺下極平面，經峽部至氣管食管溝路徑進行鈍性分離，尋找喉返神經。顯露喉返神經組121例通過甲狀腺下動脈入路找到喉返神經，25例通過喉返神經入喉路徑或峽部至氣管食管溝入路解剖顯露喉返神經。

1.3 統計學處理

采用SPSS12.0統計軟件，計數資料采用X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

解剖顯露喉返神經組146例，其中單側顯露喉返神經101例，雙側顯露喉返神經45例。2例發生暫時性損傷，經對癥治療6個月后功能恢復，喉返神經損傷發生率1.37%。未顯露喉返神經組124例中，暫時性損傷7例，永久性損傷2例，總損傷率7.26%，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=4.54，P＜0.05）。

3 討論

喉返神經損傷是甲狀腺切除術的常見并發癥之一，其損傷的發生率國內外報道不一，國外文獻報道的永久性喉返神經損傷的發生率為0.5%～5.0%，國內報道的發生率為0.3%～9.4%[1]。喉返神經損傷主要表現為喉返神經的結扎、縫扎、切斷、鉗夾、鈍性牽拉等損傷，Lahey于1938年首次提出甲狀腺手術中顯露喉返神經，近年來，該觀點得到越來越多學者的支持，認為手術中顯露喉返神經是預防喉返神經損傷的重要措施。

3.1 喉返神經損傷的原因

術中喉返神經損傷的原因主要有：（1）不了解喉返神經的正常解剖、變異和移位是喉返神經損傷的主要原因。左右喉返神經分別繞主動脈弓及右鎖骨下動脈經氣管食管溝上行入喉，喉返神經的解剖變異較大[2]，83%的喉返神經在甲狀腺附近發出喉外支和喉支，13%的喉返神經分支之間與交感神經之間形成喉返神經袢，還有的喉返神經從迷走神經發出后直接上行進喉，形成所謂的“非返性喉返神經”。在甲狀腺上極，喉返神經在甲狀軟骨下角的前下方入喉，兩者之間的一段即所謂喉返神經的“危險區”，甲狀腺手術時最易損傷該段神經。喉返神經上行途徑入喉前大的分支與甲狀腺下動脈等的解剖關系并不固定，加之甲狀腺病變，如甲狀腺癌、巨大甲狀腺腺瘤、結節性甲狀腺腫等可推擠喉返神經，手術時最易損傷的喉返神經是在甲狀腺背面的。（2）喉返神經有時緊貼于甲狀腺體被膜上或部分被腺體組織所包圍，手術中出血導致術野暴露不清，盲目止血誤縫誤扎、電燒等。（3）手術中過分牽拉引起神經水腫，神經被暴露后供血不足，導致喉返神經損傷。（4）甲狀腺癌浸潤喉返神經，使喉返神經損傷。（5）再次手術，腺體與周圍組織瘢痕粘連，分離困難，導致喉返神經損傷。

3.2 喉返神經顯露適應證

在甲狀腺手術中常規顯露喉返神經以降低喉返神經損傷率至今仍有爭議，不贊成手術中暴露喉返神經者認為，在暴露分離喉返神經的同時，增加了喉返神經的損傷機會。贊成者認為，喉返神經解剖變異較多，保護解剖區域的方法不可靠，直視下手術更安全、更可靠，可有效避免喉返神經的永久性損傷，使甲狀腺病變切除更徹底。有研究表明[3]，選擇性喉返神經顯露也是甲狀腺手術避免喉返神經損傷的關鍵因素之一。喉返神經的變異不僅僅表現在其位置和分支方面，還表現在喉返神經外部形態本身，如喉返神經袢、雙喉返神經及非返性喉下神經[4]。由于喉返神經常有變異，臨床上往往需多種方法聯合使用，本組146例顯露喉返神經的手術中，在采用單一或聯合應用2～3種方法的基礎上，首先：（1）遵循直視下顯露的原則，優先處理甲狀腺血管。（2）遵循由淺到深，平面分離組織的原則。（3）顯露喉返神經要以“點到即止”為原則，只要能辨認喉返神經及其走向即可，切忌全程暴露喉返神經，從而避免在過分顯露過程中造成的喉返神經損傷[5]。（4）遵循切除甲狀腺組織寧多勿少、甲狀旁腺勿損傷的原則。本組病例中，2例病變將喉返神經包圍，6例病變侵入氣管食管溝內將喉返神經擠向外，1例為右側喉不返神經，均采取聯合法成功顯露喉返神經。

綜上所述，甲狀腺手術中，常規顯露喉返神經，熟悉解剖層次，了解喉返神經的走行和分支特點及其與甲狀腺下動脈分支相互關系的解剖特點，靈活運用多種顯露喉返神經的方法，止血充分，可以避免大塊結扎組織，能夠有效降低喉返神經損傷的發生率。

[1]洪志剛.5 726例甲狀腺手術中預防和處理喉返神經損傷的體會[J].海南醫學，2010，21（13）：74-75.

[2]周增強.顯露喉返神經在674例甲狀腺疾病手術中的應用[J].腫瘤學雜志，2009，15（11）：1051.

[3]張社芹，易文君，李志群，等.喉返神經顯露在甲狀腺良性病變手術中的意義[J].中國普通外科雜志，2009，18（5）：484-486.

[4]冉建華，孫善全，趙俊，等.與頸部手術相關的喉返神經的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，2003，21（5）：462-463.

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1671-1246（2015）02-0152-02