腹腔鏡胰十二指腸切除術患者33例的圍手術期護理

孫苗苗，秦建芬，王勤燕

（1.浙江大學醫學院附屬第四醫院，浙江義烏 322000；2.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016）

近30年來，腹腔鏡手術在外科領域得到了迅猛發展，在膽道、胃腸、肝臟系統疾病中更是得到大量實施。然而胰腺因其自身結構的特殊性，腹腔鏡在胰腺外科領域發展相對緩慢［1］。在國內，自從廣西醫科大學第一附屬醫院腔鏡中心在2002年11月開展第1例腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）以來［2］，僅有少數醫院開展此項手術［3］。此手術是國內外公認的難度大、風險高、并發癥多、對外科醫護團隊要求高的復雜手術［3－6］。患者的圍手術期護理與術后恢復密切相關。2012年9月至2014年4月，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院對33 例患者行LPD 術，現將患者的圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組33 例，其中男19 例、女14例；年齡30～74歲，平均58.9歲。十二指腸腫瘤12例，胰腺癌9例，胰腺占位6例，膽管癌5例，胰腺結石伴胰腺炎、胰腺囊腫1例；術前合并高血壓7例、糖尿病5例、心臟病3例、肝硬化2例，有腦梗死病史2例。

1.2 手術方式 31例行LPD 術，1例腹腔鏡遠端胰腺切除術后再次行LPD，1例LPD 聯合腹腔鏡右半肝切除術。

1.3 結果 術后3～5d肛門排氣，平均3.79d；術后住院時間8～55d，平均16d；發生胰瘺3例、膽瘺1例、消化道出血2例、消化道出血伴腹腔出血伴膽瘺1例，無圍手術期死亡。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 睡眠護理 由于對手術風險和預后的擔憂，部分患者表現為睡眠障礙。應用自制的睡眠指數表（0分指睡眠好，5分指睡眠可以，10分指睡眠差，分數越低表明睡眠質量越好，分數越高表明睡眠質量越差）對患者進行睡眠質量評估。對于睡眠指數＞6分的患者及時報告醫生，并結合患者睡眠障礙的表現、白天的精神狀態和藥物服用情況，考慮是否需要干預。同時啟動護理會診，請心理管理高級臨床護士給予專業評估和處理。此外，護士還通過與患者分享曾經護理過的成功案例，以增加患者戰勝疾病的信心，減輕憂慮，保證術前睡眠質量。

2.1.2 完善術前準備 完成血常規、心肺功能、肝腎功能、凝血功能及4項輸血相關性傳染病標志物檢測和備血，所有患者術前均行CT 檢查，部分患者加行MRI或超聲內鏡。

2.1.3 術前集體宣教

2.1.3.1 宣教時間和地點 術前1d下午2點，在病區示教室對所有第2天需進行手術的患者實施集體宣教，用時40min左右。

2.1.3.2 宣教內容 禁食禁飲的目的、時間；手術前、中、后的配合及注意事項；腸道準備、深呼吸及有效咳嗽的目的和方法；早期下床活動的具體目標及意義；數字疼痛評分法（NRS）［7］的運用及疼痛評分的表達等。

2.1.3.3 宣教方法 由經過培訓的宣教護士對患者和家屬的教育需求、接受能力進行評估，使用視頻、幻燈、書面宣教資料、手術衣等工具，運用講解、演示、提問、回演示等教學方法，以簡單易懂的語言對患者和家屬進行授課，并解答其對于手術的疑問。

2.1.3.4 宣教效果評價 特別關注低文化、高年齡患者的聽課效果，及時評估，必要時請患者復述重要內容。課后2h，當班護士就宣教內容對患者一一提問，確認其有效掌握。對于因檢查、外出等原因未能參加集體宣教課程的患者，由當班護士單獨對其進行宣教。每次集體宣教課程都需質控登記。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后患者取平臥位或低半臥位，予低流量鼻導管吸氧、心電監護，嚴密監測生命體征，準確記錄出入量。每2h翻身1次，做好皮膚護理。鼓勵深呼吸及有效咳嗽，促進痰液排出，防止肺部感染。禁食期間協助患者每天刷牙2次，保持口腔清潔。

2.2.2 疼痛護理 本組33 例患者均使用自控鎮痛技術（patient controlled analgesia，PCA）泵。指導患者正確使用PCA 泵，以減輕咳嗽、翻身、下床活動時的疼痛，實現早期下床活動，提高患者的自理能力，增強自我價值，改善生活質量［8］。

2.2.2.1 PCA 泵管理 患者手術后回病房時，由當班護士和麻醉后恢復室護士雙人床邊核對姓名、性別、病歷號及鎮痛藥物名稱、濃度、參數、開始時間、累計使用量等信息。護士每班評估PCA泵是否處于功能狀態、管路情況、有無局部及全身癥狀、已輸入藥物的量等，并做好記錄。術后前3d，每天由疼痛管理高級臨床護士進行查房，對患者的疼痛評分、是否出現副作用、是否需要補充和調整方案等情況給予評估，并將相關問題和當班護士交接，記錄在病歷中。本組患者術后疼痛評分0～7分，平均3分，未發生副作用，無方案調整；1例術后回病房時評估疼痛達到7分，通過自控按壓PCA 泵給藥按鈕后，疼痛分數下降為3分；1例術后3dPCA 泵藥液用完后因下床活動疼痛評分達7分，經醫生和疼痛管理高級臨床護士評估后予再續泵1次，術后5d撤除PCA 泵，使用過程中疼痛控制效果滿意，疼痛評分0～3分。

2.2.2.2 鎮靜程度（level of sedation，LOS）評估和過度鎮靜的處理 呼吸抑制是使用PCA 泵過程中最嚴重的并發癥，而呼吸抑制的早期表現為過度鎮靜。規律、持續地評估患者的鎮靜程度是目前臨床早期識別呼吸抑制的根本措施。術后24h 內每2h評估1次，術后24h后每4h評估1次。評估LOS 時，同時進行呼吸幅度和頻率的評估。當LOS≥2、呼吸頻率小于12次／min或有呼吸過淺、呼吸暫停發生時，立即聯系急性疼痛管理小組和醫生，嚴密監測病情，遵醫囑停PCA 泵或減少阿片類藥物的給藥量、延長給藥時間、停用其他具有鎮靜作用的藥物、吸氧等，并準備納洛酮備用；當患者進展到LOS 為3 時，需在LOS 為2的處理措施基礎上采取準備呼吸皮囊、開放氣道等急救措施，并遵醫囑緩慢靜脈注射納絡酮進行拮抗，必要時反復給藥。本組未發生過度鎮靜。

2.2.2.3 患者及家屬教育 強調只允許患者本人按壓PCA 泵給藥按鈕，勿在不痛時每隔5 min按壓給藥按鈕，防止過度鎮靜。如果活動時有疼痛，應在活動前5min按壓給藥按鈕。

2.2.3 術后早期活動的護理 鼓勵患者早期下床活動，促進腸道功能恢復，防止墜積性肺炎、壓瘡等。生命體征平穩者，術后第1天，協助床上坐起2次，每次10～15min；術后第2天協助下床活動2次，每次5～10 min；術后第3 天協助病區內活動，每次10～15min；術后第4天及以后根據患者意愿及身體情況可自主增加每日活動量。每次活動都應以患者不覺疲憊為宜，活動過程中嚴密監測生命體征變化，若出現頭暈、出汗、面色蒼白、心率加快、呼吸急促等現象，則立即停止活動［9］。本組患者術后首次下床活動時間為1～4d，平均2.0d；1例患者術后第2 天胃管內間斷引出紅褐色液體，24h總量達680ml，于術后第3天急診行剖腹探查＋止血術，術后第4天首次下床活動。

2.2.4 并發癥的觀察與護理

2.2.4.1 出血 由于吻合口多、胰腺組織質脆不易止血以及胰瘺、膽瘺等原因［4，10］易發生出血，包括消化道出血和腹腔內出血。消化道出血約占2%，腹腔內出血約占6%［10］。本組發生消化道出血3例，患者短時間內出現嘔血150～450 ml，急診行數字減影血管造影（DSA），其中1例行DSA后5d出現2h內腹腔引流出500ml血性液體，急診再次行DSA 并行開腹積血清除術；3例患者通過嚴密觀察生命體征、嘔血、黑便、腹部體征及引流液的顏色、量，遵醫囑予禁食、補液、輸血，配合醫生治療等護理措施后，出血控制，生命體征平穩。

2.2.4.2 胰瘺和膽瘺 胰瘺和膽瘺為手術后最常見的并發癥，約占15%，常發生于術后5～7d［11－12］。通過觀察引流液的顏色、量、性狀，測定體液標本淀粉酶及膽紅素的量，可以判斷患者是否發生了胰瘺或者膽瘺。本組發生胰瘺3例、膽瘺2例，經過嚴密觀察體液淀粉酶和膽紅素的變化，保持引流管通暢、持續負壓狀態，遵醫囑予禁食、抗感染、護胃治療，靜脈營養支持，生長抑素抑制胰液分泌，維持水電解質平衡等護理措施，5例患者放置引流管22～53d后全部拔管，其中1例消化道出血伴腹腔出血患者第2次行DSA 后引流液膽紅素逐漸升高，出現膽漏，持續引流20d 后好轉，于術后53d拔除引流管，術后總住院55d。

3 小 結

LPD 由于較開腹胰十二指腸切除術有創口小、恢復快、疼痛輕、住院時間短等優點，正越來越受到重視。LPD 圍術期的護理是手術成功與否的關鍵。術前加強對患者的心理疏導以保證睡眠，積極完善相關術前準備，做好健康宣教；術后在做好常規護理的基礎上采用PCA 泵鎮痛，做好PCA泵的管理，積極預防鎮靜過度，協助早期下床活動，同時重視出血、胰瘺、膽瘺等并發癥的觀察與護理，促進患者康復。

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