婦科術(shù)前腸道準(zhǔn)備的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

潘名娥，馮素文

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

婦科手術(shù)雖涉及腸道不多，但由于手術(shù)部位位于盆腔，與腸道比鄰，婦科手術(shù)前腸道準(zhǔn)備受到多數(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)生的認(rèn)可，并且已在婦科領(lǐng)域沿用數(shù)十年。隨著婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，臨床診斷、治療方法不斷改進(jìn)，一些傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備方法已跟不上現(xiàn)代診療技術(shù)的步伐，術(shù)前腸道準(zhǔn)備的必要性、質(zhì)量要求以及方法均發(fā)生了一系列的變化。本文就腸道準(zhǔn)備的相關(guān)內(nèi)容及在婦科手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為制定更利于患者康復(fù)的腸道準(zhǔn)備方案提供有價(jià)值的臨床依據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。

1 婦科術(shù)前腸道準(zhǔn)備的方法

腸道準(zhǔn)備包括飲食管理和腸道清潔兩部分內(nèi)容，通常臨床上通過兩者的聯(lián)合使用達(dá)到腸道準(zhǔn)備的終極要求。

1.1 飲食管理 飲食管理作為術(shù)前普遍應(yīng)用的基礎(chǔ)輔助方法包括飲食限制和術(shù)前禁食兩部分。傳統(tǒng)的飲食限制是檢查或手術(shù)前2～3d給予少渣（半流質(zhì)）飲食，術(shù)前1d流質(zhì)飲食，通過飲食控制達(dá)到減少腸腔內(nèi)容物的目的［1］。但有研究顯示，手術(shù)前1d開始控制飲食和手術(shù)前3d開始控制飲食對減少腸道內(nèi)殘?jiān)]有明顯差異［2］。因此，在手術(shù)前1d開始進(jìn)行飲食控制即可。術(shù)前禁食主要包括麻醉前4h禁飲和麻醉前8h禁食，以避免或減少麻醉過程中誤吸的發(fā)生。

1.2 腸道清潔

1.2.1 傳統(tǒng)灌腸法 傳統(tǒng)灌腸法是由肛門經(jīng)直腸灌入液體，達(dá)到軟化糞塊、刺激腸蠕動(dòng)、促進(jìn)排便和清潔腸道的目的。常用溶液有0.1%～0.2%肥皂水、等滲鹽水或清水。

1.2.2 口服導(dǎo)瀉法 口服導(dǎo)瀉法是通過口服瀉藥引起排便，從而排除腸內(nèi)容物，起到清潔腸道的目的。常用的藥物有番瀉葉、50%硫酸鎂、20%甘露醇、復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散、磷酸鈉鹽。

2 常用腸道清潔方法的比較

2.1 經(jīng)肛門人工灌腸法 傳統(tǒng)灌腸法為最早的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（mechanical bowel preparation，MBP）方法，是1971年由Nichols［3］提出，并開始使用于消化道手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。其清潔效果在臨床實(shí)踐中已得到證實(shí)，但存在以下不足：清潔灌腸患者因短時(shí)間內(nèi)反復(fù)操作，易出現(xiàn)腹脹、腹痛等不良反應(yīng)，患者難于接受；患者在插管時(shí)需暴露隱私部位，且肛管插入時(shí)如操作不當(dāng)，可發(fā)生直腸黏膜損傷［4］，有腸穿孔的危險(xiǎn)［5］，增加患者的心理負(fù)擔(dān)和軀體痛苦；操作繁瑣，增加護(hù)士的工作量，操作者必須掌握溶液的溫度、濃度、壓力和溶液量，其操作時(shí)間人均44.55 min［6］；部分患者，尤其是老年患者，由于肛門括約肌松弛，容易出現(xiàn)灌腸液體邊進(jìn)入邊流出的現(xiàn)象，給護(hù)理操作造成困難，并影響灌腸效果［7］；灌腸易造成腸道復(fù)合屏障功能損傷，引起電解質(zhì)紊亂、感染，降低患者手術(shù)耐受，加重不良反應(yīng)［8］。

2.2 口服導(dǎo)瀉法 自從腸道復(fù)合屏障功能概念提出后，灌腸法遭到質(zhì)疑，又因操作繁瑣在臨床已不常用，逐漸被口服導(dǎo)瀉藥的方法所取代。

2.2.1 番瀉葉 番瀉葉浸泡劑導(dǎo)瀉用于婦科手術(shù)前腸道準(zhǔn)備已多年，其清腸效果優(yōu)良。然而，在其臨床應(yīng)用中存在以下不足：當(dāng)患者敏感或劑量偏大時(shí)，對腸壁引起的強(qiáng)烈刺激導(dǎo)致腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，患者出現(xiàn)明顯腹痛、腹瀉、脫水等情況；服用番瀉葉浸劑的同時(shí)患者需大量飲水，易出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，對于部分體虛患者難以接受；番瀉葉起效慢（3～4h 見效），作用持續(xù)時(shí)間長（8h 左右），影響患者術(shù)前休息，易造成疲勞。

2.2.2 50%硫酸鎂 由于硫酸鎂是容積性瀉藥，因此在口服硫酸鎂的同時(shí)需大量飲水，硫酸鎂稀釋后更易進(jìn)入小腸，增強(qiáng)導(dǎo)瀉作用。此法準(zhǔn)備時(shí)間短，起效快，藥效強(qiáng)，一般2h左右可排出半流體或水樣糞便［9］。由于飲水量較多，因此，合并充血性心臟病患者慎用，以免增加血容量，加重心臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心力衰竭。此外，因其含鎂，故合并腎功能不全患者不宜采用，因腎功能下降導(dǎo)致鎂的排泄減少，鎂蓄積易發(fā)生鎂中毒［10］。而且硫酸鎂口味差，較多患者口服時(shí)容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、脫水等不適感，部分患者口服后還會(huì)出現(xiàn)高鎂血癥。

2.2.3 20%甘露醇 與傳統(tǒng)灌腸法相比，甘露醇導(dǎo)瀉速度較快，便于操作。同時(shí)，甘露醇導(dǎo)瀉法價(jià)格低，使用方便，口服無異味，患者易于接受，腸道清潔度較滿意。甘露醇本身含糖成分且具有脫水作用，口服能使患者血糖升高，同時(shí)機(jī)體脫水加重、血鉀濃度降低，易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)致虛脫、糖尿病患者病情加重，故體質(zhì)虛弱和糖尿病患者應(yīng)慎用。對不全性腸梗阻的患者，可誘發(fā)或加重腸梗阻［11］，而且甘露醇在腸腔內(nèi)被細(xì)菌分解后產(chǎn)生氣體，如梗阻不能及時(shí)解除，會(huì)加速腸穿孔的發(fā)生［12］。

2.2.4 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散 1980年，Davis［13］首先提出利用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)清潔腸道。國產(chǎn)復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散目前是我國的新一代口服全腸道灌洗液，也是目前婦科領(lǐng)域廣泛使用的腸道準(zhǔn)備方法之一，大量應(yīng)用對液體或電解質(zhì)的平衡無明顯改變［14］。與傳統(tǒng)灌腸法相比，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散具有方便、有效、避免大量腹瀉導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也減輕了護(hù)士的工作量。但仍存在以下不足：藥液有咸澀味，口感欠佳［15］；由于需要患者短時(shí)間內(nèi)飲入大量液體，易引起惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適，或嘔吐導(dǎo)致消化道損傷［16－17］；偶 有變態(tài)反應(yīng)［18］；服藥次數(shù)多、時(shí)間長，從服藥到患者排便結(jié)束需5～13.3h，影響患者的休息與睡眠。

2.2.5 磷酸鈉鹽 1990年由Vanner等［19］首先報(bào)告了使用磷酸鈉作為腸道準(zhǔn)備的方法，患者于術(shù)前1d下午和晚上各口服磷酸鈉鹽和1 000ml左右的飲用水。磷酸鈉鹽的特點(diǎn)是服用量較少、患者耐受性較好，但費(fèi)用較高，臨床上也有服用磷酸鈉鹽導(dǎo)致高磷血癥的報(bào)道［20］，另有報(bào)道1 例55歲男性患者口服磷酸鈉溶液后發(fā)生嚴(yán)重高磷酸血癥、急性少尿型腎衰竭等并發(fā)癥死亡，提示腎功能和胃動(dòng)力差的患者應(yīng)避免使用［21］。

3 婦科術(shù)前腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)實(shí)踐面臨的挑戰(zhàn)

20世紀(jì)80年代末，經(jīng)典外科認(rèn)為的術(shù)前必須進(jìn)行MBP的理論遭到了循證學(xué)者的質(zhì)疑。臨床上常見一些患者因不能耐受MBP 所致的腸痙攣和腸絞痛而導(dǎo)致虛脫，一些患者因灌腸液被腸黏膜吸收造成體液過量等［22］，一些患者表現(xiàn)為腸脹氣和腸管水腫［23］，甚至有的患者出現(xiàn)了腸穿孔、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)、減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛、崇尚自然等一些新理念的涌現(xiàn)，傳統(tǒng)的外科治療模式正在受到?jīng)_擊，快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）［24］作為一種新的理念正在悄然興起并越來越被重視。FTS是指對一些擇期手術(shù)的患者采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的、可行有效圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施，減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后的康復(fù)。FTS理念不主張術(shù)前常規(guī)行腸道準(zhǔn)備，因口服瀉藥易引起脫水，對患者是一種損傷，可能導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂，增加了圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)［25］。國外實(shí)施不行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（NO－MBP）手術(shù)的可行性報(bào)告也在不斷增加。Sasaki等［26］比較了NOMBP與MBP兩組患者腸道手術(shù)后的康復(fù)時(shí)間并無差異，Van’t Sant等［27］在成年人擇期腸道手術(shù)的研究中比較了33例NO－MBP 和110例MBP患者的術(shù)后情況，也得出相似的結(jié)論。Wille等［28］對多個(gè)RCT 試驗(yàn)和Meta分析展開討論，認(rèn)為患者并沒有從MBP 中受益，進(jìn)行MBP 的患者吻合口瘺和感染發(fā)生率反比NO－MBP的患者高。國內(nèi)有不行腸道準(zhǔn)備實(shí)施小腸部分切除的報(bào)道［29］，患者的術(shù)中失血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)均有良好結(jié)局。在婦科，許多學(xué)者對術(shù)前腸道準(zhǔn)備方面亦進(jìn)行了相關(guān)研究，有報(bào)道認(rèn)為：術(shù)前腸道準(zhǔn)備給患者帶來心理負(fù)擔(dān)，增加機(jī)體痛苦和不適，造成體內(nèi)能量消耗［30］；術(shù)前腸道準(zhǔn)備干擾了患者腸道的內(nèi)環(huán)境，影響了患者正常的胃腸功能［31］；子宮附件手術(shù)極少涉及腸道，未因?yàn)椴还嗄c而給手術(shù)造成困難，也未影響術(shù)后腸功能的恢復(fù)［32－33］。但上述研究均存在樣本量不夠大、觀察指標(biāo)不夠全面等問題，還有待進(jìn)一步認(rèn)證。

4 結(jié) 語

隨著醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，腸道準(zhǔn)備的傳統(tǒng)概念也發(fā)生了很大變化?，F(xiàn)有的多種腸道準(zhǔn)備方法雖能滿足基本的臨床需求，但達(dá)不到最佳效果，存在操作復(fù)雜、工作量相對大、患者依從性差及有惡心、嘔吐、腹痛并發(fā)癥等問題。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)麻醉手術(shù)方式、患者身體狀況、疾病特點(diǎn)等多因素綜合考慮，選擇最適合患者的個(gè)體化腸道準(zhǔn)備方法，如對有腹部手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥、婦科惡性腫瘤等有可能涉及腸道的手術(shù)予行腸道準(zhǔn)備，對于肛門括約肌松弛的患者采用口服導(dǎo)瀉劑，而對于涉及腸道極少的子宮附件手術(shù)如卵巢畸胎瘤、單純輸卵管卵巢囊腫等則可不予清潔腸道，以提高患者依從性、減少相關(guān)并發(fā)癥，為術(shù)后康復(fù)提供保障。

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