3C療法在1型糖尿病患兒中的應用及護理

陳曉春，鄭 燕，蔡建萍，劉碧紅

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310052）

眾多研究認為，糖尿病的預后及慢性并發癥的發生和發展，不僅與整體血糖控制水平密切相關，也與血糖波動性密切相關［1］。良好的血糖控制是減少糖尿病并發癥的關鍵［2］。目前，臨床上對1型糖尿病患兒的血糖仍實行三餐前后及凌晨2點的指尖血糖監測，但無法全面了解其血糖動態變化。動態血糖監測系統雖可連續監測患兒血糖情況，但是需與電腦連接下載數據后才能了解血糖情況，數據的呈現處于滯后狀態，因此不能及時處理低血糖或高血糖情況。3C 療法即實時動態血糖監測（CGM）、胰島素持續輸注（CSII）與糖尿病信息管理（CareLinK）融合在一起的治療方案，優點在于能實時動態的呈現患兒血糖的變化，人工設置高低血糖的報警值，并能通過糖尿病綜合管理軟件將患兒的血糖信息、胰島素信息以及碳水化合物信息綜合在一張圖表上，方便臨床進行治療方案的調整，減少高低血糖帶來的危害。2014年1月至10月，本院內分泌科對12例1型糖尿病患兒實施了3C 療法，獲較好效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，其中男5例、女7例；年齡最小7月22d、最大13 歲2月，平均年齡9.3歲。初發糖尿病6例，均以重度糖尿病酮癥酸中毒（DKA）入院治療，經24～48h均衡補液后改為皮下注射胰島素方案時實施3C療法控制血糖；6例為青春期初始血糖控制不良患兒，病程在1～6年。12例患兒均符合1997年美國糖尿病協會（ADA）制定的1型糖尿病診斷標準，入院前血糖波動在2.2～28.3mmol／L，短效胰島素3次／d加長效胰島素1次／d注射，糖化血紅蛋白平均水平為9.6%。

1.2 治療方法 經醫生和護士評估適合應用3C療法，在取得患兒和家長同意后，簽署特殊器材使用知情同意書。選用722胰島素泵實施3C 療法對患兒進行血糖管理。本組患兒應用優泌樂10例、諾和銳2 例作為藥物治療，并輔以運動指導、飲食管理及血糖監測、心理疏導等其他手段來控制患兒的血糖。

1.3 結果 12例患兒應用3C 療法治療后，平均3d血糖控制平穩，餐前血糖4.4～6.3 mmol／L，餐后2h血糖9.0～12.3mmol／L；住院6～9d，平均7.4d。在監測過程中，5例發生夜間低血糖報警12次，7例夜間高血糖報警15次，6例發生餐后高血糖報警12次，4例發生餐前高血糖報警5次、低血糖報警14次，均通過飲食、運動干預，或調整胰島素劑量，有效控制了血糖波動，降低高低血糖對患兒帶來的危害，其中1例患兒入院前三餐前后血糖監測指標正常，但時有乏力主訴而入院，3C治療中發現患兒中餐后至晚餐前血糖過低，時有低血糖發生，是造成患兒乏力的主要原因。

2 護 理

2.1 CGM 系統應用及護理

2.1.1 CGM 的安裝 使用前檢查動態血糖發送器是否電源充足，確保其處于備用狀態；備好其他穿刺所用物品，攜用物至床邊，詢問患兒有無皮膚過敏史，評估患兒穿刺部位的皮膚情況；囑患兒屈膝平臥位，選擇合適區域用75%乙醇棉球消毒待干，將CGM 探頭以30～45°角迅速置入患兒腹部皮下，再用兩手指壓住探頭的兩翼，另一手拔出引導針，將探頭與動態血糖發送器連接，指示燈閃爍6次提示信號接收良好，即可用3M 透明敷貼固定發送器。在胰島素泵上設置好高低血糖報警值后妥善固定儀器，并做好使用注意事項的交代。

2.1.2 血糖監測 CGM 系統需要外界的指血輸入來進行數值修正，輸入血糖值一定要及時準確，至少12 h 1 次。本組設置高血糖報警值15.0mmo／L，低血糖報警值3.9mmol／L，以避免血糖過低引起低血糖反應；每例患兒均監測指尖血糖4次／d與CGM 數據進行比對，然后在三餐前、三餐后2h、睡前、凌晨2 點或發生報警時，查看顯示屏，了解實時血糖值，及時記錄血糖值；如屏幕顯示單個上升或下降的箭頭，提示近20 min內血糖值上升或下降1.1～2.2 mmol／L，如出現2個上升或下降的箭頭則提示近20min內血糖值上升或下降＞2.2mmol／L，需加強觀察，發現異常情況及時報告醫生，避免由于高低血糖事件對患兒產生的各種危害。

2.2 CSII系統的應用及護理

2.2.1 胰島素泵的安裝 使用前確認泵的馬達性能，將馬達復位，并檢查電池的使用情況，清除上1例患兒的數據，安裝胰島素，根據醫囑設置基礎量。安裝胰島素泵的皮膚評估和消毒同CGM探頭的安裝，因臍周一側已安裝CGM 探頭，故在臍周的另一側安裝胰島素泵輸注管路，持續按壓胰島素泵上“ACT”鍵排氣，至藥液從針尖滴出，即表示排氣已完成，然后在消毒好的皮膚上將針頭插入皮下即可。根據選擇的針頭種類不同，直插式針進針角度為90°，斜插式針進針角度是30～45°，進針后取出針芯，留軟管在皮下，最后用3 M透明敷貼固定即可。

2.2.2 胰島素的應用 胰島素使用之前先從冰箱中取出，復溫半小時后再抽吸排氣可減少管道內小氣泡的產生和附著；胰島素基礎量的設置、更改、餐前大劑量的輸注均需要雙人核對，以免劑量設置錯誤而導致高低血糖風險的出現；若患兒餐前血糖＜3.9mmol／L，囑其先進食，然后再注射胰島素，以免血糖過低而出現嚴重低血糖癥狀；注射后，告知患兒及家長進餐時間并注意觀察應用胰島素后的血糖變化，如餐后血糖＞15.0 mmol／L，報告醫生，根據情況可適當追加胰島素用量。

2.2.3 管道的護理 將胰島素泵連同導管一起放置在自制的腰袋或小背包內，可避免導管拉出或折疊；告知家長和患兒帶泵期間注意避免劇烈運動，防止針頭脫出，每班交接班時注意檢查針眼處皮膚有無滲液情況，檢查胰島素的余量，如胰島素余量在一段時間內無減少，可考慮管路堵塞的發生，及時更換導管，防止血糖過高而出現酮癥酸中毒情況。本組1例出現滲液情況，考慮會影響劑量的準確性，及時拔出，更換管道裝置后再次穿刺；1例在第2天出現血糖突然增高情況，維持在16.0～20.1 mmol／L，追加劑量后血糖無明顯下降，考慮管路堵塞，和家長溝通后予以更換導管后再次穿刺使用，約2h后血糖降至11.0mmol／L。

2.3 實施CareLinK 每日上午，護士將胰島素泵連接電腦上的糖尿病綜合管理軟件，將患兒的血糖信息、胰島素信息以及碳水化合物信息綜合制成圖表，紙質打印一式兩份，一份提供給醫生，另一份給家長及患兒。及時分析前1d導致血糖高低的原因，并適時進行教育指導；根據綜合信息進行治療方案的調整，幫助醫生快速、精準、安全的達到調控患兒血糖的目標，及時觀察及處理高低血糖情況。

2.4 皮膚護理 探頭和胰島素泵安裝好后，選用透明敷貼覆蓋探頭和胰島素針頭，并注明穿刺日期；保持局部皮膚的清潔干燥，每班對探頭置入處和胰島素針頭穿刺處的皮膚情況進行評估，如有瘙癢、發紅、滲血等情況及時處理，根據情況決定是否需要再次穿刺［3］；保證儀器運轉順利，如有報警，及時查看報警原因，并給予相應的處理；患兒沐浴、放射檢查時，需將泵取下，防止儀器損壞。本組1例由于皮下脂肪厚度不夠，主訴胰島素泵穿刺處皮膚異物感明顯，于安裝1d后拔除；2 例出現探頭置入處有少量滲血情況，給予更換敷貼，未采取止血處理后自行止血。

2.5 健康教育 應用3C療法最便利的是血糖的實時顯示和高低血糖報警。因此，醫護人員可根據血糖的動態顯示進行現身教育，如觀察食物、運動對血糖的影響，從而可以提高患兒及家長對教育的依從性；胰島素泵的連接管道有110cm 長，讓患兒放在口袋、包或栓在褲帶上，固定安全、方便、牢固，沐浴時可使用快速分離器處理胰島素泵，但不可攜帶胰島素泵進行桑拿、蒸汽浴，高溫和撞擊可損壞胰島素泵的電子設備［4］；胰島素泵離血糖信號發射器距離不超過2m，使用時不得進行放射檢查，同時告知患兒及家長勿隨意按胰島素泵按鍵，必要時可鎖定鍵盤按鈕，以免患兒好動或家長誤操作導致胰島素用量過多或清除記錄的數據，引起不必要的安全風險。

2.6 心理護理 兒童糖尿病由于發病早、并發癥多，給正處于生長發育期患兒的健康帶來的危害比成年人更大［5］，給予積極治療是緩解病情的唯一方法。但由于3C療法是一項較先進的技術，臨床應用尚未推廣，特別是在糖尿病患兒身上實施較少，給患兒及家長帶來較大壓力。使用該療法前需先評估患兒及家長的心理狀態，如果患兒及家長焦慮因子較高的話，不易使用該療法，因為泵的頁面上可直接讓家長和患兒看到血糖的波動，部分家長和患兒經常因血糖出現波動而呼叫醫護人員，不僅影響了自身睡眠和休息，也增加了醫護人員的工作量。因此，在實施該療法前需與家長和患兒做好充分的解釋和溝通，使其了解儀器的工作原理和應用3C療法的意義。

3 小 結

1型糖尿病患兒使用3C 療法對降低血糖效果較好，醫生根據動態血糖描繪的血糖曲線給患兒制定個體化的胰島素應用劑量，劑量更改后血糖曲線比更改前平穩，血糖控制更安全有效。護理重點為做好CGM 系統的安裝及血糖監測，重視胰島素泵的安裝、胰島素的應用及管道的護理，加強CareLinK 和皮膚護理，同時做好健康教育和心理護理，以保證患兒順利完成治療。

［1］陳名道.波動性高血糖與糖尿病并發癥［J］.國際內分泌代謝雜志，2006，26（5）：312.

［2］徐杰平.糖尿病患者血糖值及其波動幅度與并發癥的關系［J］.中國臨床醫生，2011，39（4）：41－42.

［3］劉碧紅，鄭曉萍，戴小英，等.新生兒糖尿病6例的護理［J］.護理與康復，2013，12（2）：144－146.

［4］鄭曉萍，戴小英，鄒朝春.23 例兒童1型糖尿病胰島素泵治療的護理［J］.護理與康復，2007，6（8）：544－545.

［5］黃心茹，余春燕.糖尿病患兒心理狀態調查及干預［J］.護理實踐與研究，2008，5（6）：3－4.