妊娠合并風濕性心瓣膜病產后心搏驟停1例的救護

張妙冉

（武義縣第一人民醫院，浙江武義 321200）

妊娠合并心臟病是圍生期嚴重的妊娠合并疾病，在歐美國家發病率為1%～4%，國內發病率為1.06%［1］。妊娠、分娩、產褥期內心臟和血流動力學的改變可使心臟負擔明顯增加而發生心力衰竭，嚴重威脅母體生命安全。妊娠合并心臟病在我國孕產婦死因順位中高居第二位，為非直接產科死亡原因的首位［1］；在發達國家如美國和英國，是導致孕產婦死亡的首要原因［2－3］。國外文獻報道［4］，妊娠合并心臟病孕產婦死亡率高達10%～15%，較未合并心臟病者高34～37 倍。2014年1月本院ICU 收治1例妊娠合并風濕性心瓣膜病患者，產后出現心搏驟停，通過對產婦實行有效的心肺復蘇術及復蘇后產褥期監護，患者病情轉危為安，康復出院。現將搶救及護理報告如下。

1 病例簡介

患者，34歲，農民，“停經37周，產檢異常1d”于2014年1月8日入住本院婦產科，因“羊水過少”當日在硬麻下行子宮下段剖宮產術，手術經過順利，術中出血200ml，返回病房約1h后出現心搏呼吸驟停，心肺復蘇成功后，轉ICU 進一步搶救治療。入科查體：體溫35.0℃，脈搏130次／min，呼吸35次／min，血壓135／90mmHg，脈搏氧飽和度85%，淺昏迷，有輕微躁動；經口氣管插管呼吸機輔助呼吸，自主呼吸急促，口唇紫紺，兩肺聽診聞及濕啰音，左側呼吸音較右側低，吸出粉紅色泡沫痰，心臟聽診未聞及病理性雜音，心律齊；腹部隆起，腹帶加壓捆扎，雙下肢凹陷性水腫明顯，陰道少量血性惡露。輔助檢查：血漿凝血酶原時間14.5s，活化部分凝血活酶時間44.7s，凝血酶時間15.8s，D－二聚體20 400μg／L，纖維蛋白原降解產物陽性。血氣分析氧分壓54mmHg。急診床邊B超顯示雙側胸腔積液。心臟彩超提示：風濕

性心臟病、二尖瓣輕中度狹窄伴輕度關閉不全、主動脈瓣輕中度關閉不全、輕度肺動脈高壓、左心房增大。床邊X 線胸片提示：兩肺彌漫性病變，心臟外影增大，急性肺水腫首先考慮。心電圖顯示竇性心動過速。患者“妊娠合并風濕性心臟病、心力衰竭Ⅲ°”診斷明確。通過對患者復蘇后有效的容量管理與監測、機械通氣治療及并發癥預防、產褥期監護，患者次日意識轉清，并于第4天成功脫離呼吸機拔除氣管插管，于2014年1月20日順利出院，3個月后隨訪患者身體恢復良好。

2 護 理

2.1 心肺復蘇搶救配合 患者在孕期體檢心電圖為正常，未提供心臟病病史，患有風濕性心臟病被隱匿，剖宮產術后返回病房約1h后出現意識喪失、四肢抽搐，心電監護提示室顫。通過醫院的應急反應系統，醫院搶救小組立即對患者進行心肺復蘇，考慮患者為剖宮產術后，因本院未有孕產婦復蘇的楔形床板［5］，因此對其在心肺復蘇的體位上采取了向左側傾斜15～30°體位，用三角硬枕墊于患者背部，以減少子宮對腹主動脈和下腔靜脈的壓迫，增加回心血量和心排量。由于患者腹部膨隆，膈肌上抬，采用對患者胸骨上段進行胸外心臟按壓，按壓深度＞5cm，并給予200J的雙相電除顫。妊娠時往往出現食管括約肌松弛，該患者在氣管插管過程中采用了環狀軟骨加壓避免誤吸，同時保持30∶2 按壓與通氣比例，吸入氧濃度為10L／min。結合應用腎上腺素，患者于心搏驟停4min后恢復自主循環和呼吸。

2.2 心力衰竭加重的預防 產褥期心力衰竭多好發于產后72h，因子宮縮復，大量體液進入體循環，血容量暫時性增加，同時存在于組織內的液體大量回到循環經腎排出，心臟病和妊娠高血壓綜合征的產婦，心臟負擔較重，最易發生心力衰竭。患者心肺復蘇術后出現急性左心衰竭的臨床表現，立即予半臥位，床頭抬高大于30°，以減少回心血量，輸液速度控制在30～40gtt／min，持續動態24h中心靜脈壓監測。在使用硝酸甘油減輕心臟前負荷過程中，考慮到患者對硝酸甘油耐受差異很大，從10μg／min開始，每隔10min調整1 次，每次增加5～10μg，使患者有創收縮壓維持在100mmHg左右。期間患者多次使用呋塞米、托拉塞米10～20 mg靜脈推注利尿，患者中心靜脈壓從最高的29cmH2O 降到14cmH2O。記錄每小時尿量，監測水電解質酸堿情況，預防低鉀血癥的發生。密切觀察患者氣道內痰液的量、性狀、顏色及氧合指數等心力衰竭癥狀有無改善或加重，使病情得到及時處理。該患者在ICU 期間無低鉀血癥發生，同時心力衰竭及時得到了改善，B 型鈉尿肽從入室后1 029pg／ml降至178pg／ml。

2.3 機械通氣護理 該患者在機械通氣過程中采用高水平的呼氣末正壓（PEEP）來治療急性左心衰竭。PEEP應用于急性肺水腫時，可迅速改善氧彌散，糾正低氧血癥和酸中毒，減少呼吸做功，減輕左心室負荷，利于改善心力衰竭，同時肺泡內正壓增加可減少肺水腫后的液體外滲及促進肺泡內液體吸收［6］。急性肺水腫時為避免肺泡萎陷，維持良好的通氣血流比例，機械通氣時保持穩定的PEEP，避免斷開呼吸機通氣與大氣相通，因此該患者在吸痰過程中采用密閉式吸痰法以保持呼吸道通暢，同時盡量減少吸痰次數，以減少肺部感染的機會［7］。高水平PEEP 的使用會導致心排量降低，使患者血壓下降及引起肺氣壓傷等并發癥，及時對呼吸機各參數進行合理調整是保證治療成功的關鍵［8］。根據急性左心衰竭的特點，該患者入科后開始予PEEP 7cmH2O、氧濃度100%應用，查血氣分析提示氧分壓54mmHg，呼吸機PEEP 逐漸調至15cmH2O，期間動態監測血氣分析和血壓變化，收縮壓波動在90～110 mmHg，6h后吸氧濃度逐漸下調至55%，血氣分析結果提示正常。入ICU 第3天停用PEEP，氧濃度降至40%，于第4天成功脫離呼吸機，拔除氣管插管，無氣壓傷及肺部感染發生。

2.4 急性肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的預防 血漿D－二聚體是膠原蛋白特異性降解的產物，是特異性反應體內繼發性纖溶亢進標志物之一，是臨床診斷急性肺栓塞、下肢深靜脈血栓的一項重要指標［9］。由于該患者是妊娠合并風濕性心臟病，孕末期的母體處于“高凝狀態”，D－二聚體高達20 400μg／L，纖維蛋白原降解產物陽性，因此特別警惕急性肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成。每小時評估記錄患者在鎮靜鎮痛下的意識變化，意識轉清后隨時評估記錄患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難、心悸，咳嗽咳痰有無咯血等情況，聽診兩肺有無呼吸音低，并鼓勵患者做深呼吸和咳嗽動作。每天監測D－二聚體及血氣分析［10］，該患者在ICU 期間無急性肺栓塞發生。為預防下肢靜脈血栓形成，產后第2天患者意識轉清后指導患者行踝關節、足和趾關節主動活動，以促進下肢末梢血液循環；做好下肢保暖工作，觀察下肢皮膚溫度及末梢有無腫脹；避免在下肢靜脈穿刺。產后第3天，患者心率、血壓平穩，護士協助患者改變體位同時鼓勵其自主翻身，自由體位，并予按摩雙下肢，單手沿小腿自下而上環形按摩，輕捏或輕拍小腿肌肉，被動活動下肢關節，2次／d，10min／次，有效預防了下肢深靜脈血栓。

2.5 產后出血的預防 產后出血是指胎兒娩出后24h內的出血量大于500ml。該患者凝血功能異常，且使用鎮靜劑會導致宮縮乏力，增加產后出血危險［11］。因此，產后予腹部放置沙袋，腹帶加壓包扎，配合子宮按摩，2次／d；指導患者有效的康復按摩，通過按摩乳房，刺激乳頭，促使縮宮素分泌，促進子宮復舊，防止出現晚期大出血。該患者住院期間子宮收縮良好，產后第4天轉漿液性惡露。

3 小 結

妊娠合并風濕性心瓣膜病患者產后發生心搏驟停立即啟動應急反應系統，在最短時間內予心肺復蘇，采取左側傾斜15～30°體位，胸骨上段胸外心臟按壓，提高心肺復蘇成功率。心肺復蘇成功轉ICU 后密切監測病情，預防心力衰竭加重，同時做好機械通氣護理，積極預防急性肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成，腹部放置沙袋并加壓包扎，配合子宮按摩和乳房按摩，促進子宮收縮，防止產后晚期大出血。

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