膝關節大韌帶損傷的法醫學鑒定

. 莆田市仙游縣公安局刑偵大隊 . 莆田市公安局刑偵支隊 陳 權 林鎮飚

在日常法醫鑒定工作中，筆者常常遇見肢體大關節韌帶損傷的傷情鑒定，其中膝關節大韌帶損傷尤為多見。鑒于膝關節大韌帶的損傷具有多樣性，對傷情認定帶來一定的困難。本文就平時鑒定工作經驗進行闡述，供同行參考。

1 膝關節及韌帶的生理解剖

膝關節由股骨下段內外側髁和脛骨上段內外側髁以及髕骨構成，是人體最大且結構復雜的關節之一。在膝關節周圍分別有前、后交叉韌帶，腓側副韌帶，脛側副韌帶，髕韌帶。以上這些主要韌帶起著支持，加固和限制骨骼活動過度等作用。

2 膝關節大韌帶損傷的分類

2.1 開放性損傷

膝關節部位的開放性損傷，常多發于交通事故，重物擠壓、銳器切割等巨大外力作用于膝關節部位。可見皮肉綻開，大量出血，膝關節結構破壞，伴有髕骨骨折，半月板破裂，下肢長骨不同程度的骨折，膝關節周圍韌帶、肌腱斷裂。此類損傷結合醫院醫生的手術記錄可以明確膝關節主要韌帶的損傷程度。

2.2 閉合性損傷

閉合性損傷的膝關節部位未見創口，局部皮膚青紫腫脹，膝關節屈曲伸展活動受限，處于強迫體位。大多見于人體在直立狀態下膝部遭受外力突然扭轉導致主要韌帶發生部分或完全斷裂。此類斷裂好發于前后交叉韌帶，腓側副韌帶，脛側副韌帶。

3 膝部外傷史的確定

在法醫傷情鑒定工作中，對可能存在膝部損傷的案例必須對膝部進行仔細檢驗，充分暴露局部，仔細觀察膝部有無青紫腫脹挫擦傷或創口形成，并進行拍照固定。還應注意觀察傷者膝部活動是否受限，對局部進行觸診，可觸及膝部周圍肌呈痙攣，緊張狀態。膝關節副韌帶的斷裂處有明顯的壓痛點，有時還可觸及蜷縮的韌帶斷端。對懷疑主要韌帶損傷者，還應做側方應力試驗，抽屜試驗和軸移試驗來進一步證實。除上述檢查外，應重點了解受傷經過，受傷時膝部處于何種異常狀態，有無致傷工具。調取現場照片、詢問筆錄，致傷物進行核對。綜合以上材料，明確傷者是否存在膝部新近外傷史。

4 影像學檢查的支持

膝關節的主要韌帶損傷影像學檢查目前主流檢查方法是關節鏡檢查和MRI。前者屬于有創檢查，法醫主動使用該檢查方法容易引發異議，故在法醫日常鑒定工作中很少使用。而 MRI磁共振成像對膝關節主要大韌帶損傷的檢查有獨特的優點，它能多種平面成像，特別是冠狀面和矢狀面來反映受傷韌帶的情況。膝關節主要韌帶撕裂的MRI影像學表現為中斷或在正常解剖位置上無顯示。前后交叉韌帶撕裂表現為韌帶前附件不規則，呈波浪狀外形，韌帶內高信號和正常韌帶輪廓的分裂。其主要韌帶損傷時，周圍軟組織腫脹的MRI表現也呈短T1，長T2信號也可以間接證明損傷較為新鮮。

5 傷病共存的分析

膝關節是人體最大的關節，且在人體各種活動中負荷較大，日常生活中的行、走、坐、臥、跑、跳都離不開它，隨著年齡的增長，會出現退行性病變，膝關節附近大韌帶久而久之也隨之發生病理改變，常見的如玻璃樣改變，肉眼見形態灰白，半透明狀，質地堅韌，缺乏彈性。組織切片鏡檢下表現為纖維細胞明顯變少，陳舊的膠原纖維增粗并互相融合成均質無結構紅染的梁狀，帶狀或片狀，失去纖維性結構。在正規醫院行韌帶修補手術治療時，一般會對韌帶做病理切片檢查，從病理組織學報告上可以很清楚體現該韌帶有無出現異常生理改變。筆者認為，膝關節主要韌帶存在病理基礎后又受外力導致的撕裂，應具體分析，慎重認定。能確定病為主的，應在鑒定分析中予以闡明；無法判斷傷病哪個是主哪個是輔的或傷病程度相當的，在損傷定級應下調一個等次。

6 膝關節大韌帶損傷的認定

綜上所述，傷者膝部受到相當明確的外力或膝關節發生過異常狀態后局部出現腫脹痛疼，膝部活動受限，臨床相關查體試驗陽性，結合現場調查及影像學檢查確認存在完全性斷裂，再排除膝關節主要韌帶有存在病理基礎后應予以認定。