彩超引導孕囊內介入聯合宮腔鏡治療剖宮產術后切口妊娠的臨床研究*

何麗楊， 張天斌， 張 磊

(河北省平泉縣醫院， 河北 平泉 067500)

彩超引導孕囊內介入聯合宮腔鏡治療剖宮產術后切口妊娠的臨床研究*

何麗楊， 張天斌， 張 磊

(河北省平泉縣醫院， 河北 平泉 067500)

目的:探討孕囊內介入聯合宮腔鏡治療剖宮產術后切口妊娠(CSP)的臨床臨床療效。方法:通過彩超引導妊娠內介入甲氨蝶呤(MTX)殺胚再在靜脈麻醉下行宮腔鏡剝離電切術。結果:總有效率達96%，治愈率達94%。結論:彩超引導妊娠囊內介入聯合宮腔鏡治療切口妊娠方法安全有效經濟無痛苦療效顯著。

切口妊娠(CSP); 彩超引導; 介 入; 宮腔鏡

受精卵著床于前次剖宮產子宮下段切口瘢痕處，稱子宮下段剖宮產切口瘢痕處妊娠，簡稱切口妊娠(CSP)。CSP是剖宮產手術的遠期并發癥，胚胎一旦著床于子宮下段瘢痕部位發生底蛻膜缺損，滋養細胞侵入這個基層生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入、甚至穿透子宮壁，隨著妊娠的進展可導致子宮穿孔、破裂、大出血，嚴重者甚至危及生命被迫切除子宮，因此切口妊娠(CSP)一旦確診必須及時治療［1］。我院通過應用彩超引導下妊娠囊內甲氨蝶呤(MTX)介入聯合宮腔鏡剝離電切術，對切口妊娠(CSP)患者進行聯合治療，取得了顯著療效，現報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院自2005年書8月至2014年2月收治的切口妊娠(CSP)患者102例，年齡22～35歲，妊娠 6～14周之間，血 β－HCG水平在 1000～15000IU/L之間。隨機分組的原則分為觀察組和對照組兩組，每組51例。觀察組行彩超引導下妊娠囊內穿刺介入甲氨蝶呤(MTX)再聯合靜脈麻醉下宮腔鏡電切剝離術。對照組行甲氨蝶呤(MTX)肌肉注射再行傳統的人工流產術。

1.2 方法:觀察組:在彩超引導下以12號穿刺針，經陰道行孕囊內穿刺注入甲氨蝶呤(MTX)45mg，用藥4d化驗血β－HCG水及彩超，見血β－HCG水平成倍下降，彩超顯示胚胎停育原始胎心搏動消失甚至妊娠囊萎縮，此時在靜脈麻醉下行宮腔鏡直視下的妊娠囊剝離、電切治療;對于血β－HCG水平過高，一次介入效果不明顯者，可在彩超引導下，行第二次MTX介入，介入劑量為35mg，第二次介入4d后再次復查β－HCG水平及彩超，此時胚胎停育妊娠囊萎縮，再次靜脈麻醉下行宮腔鏡直視下的妊娠囊剝離與電切;術后隨訪，每周來院復查血β－HCG，隨訪至血β－HCG恢復正常水平。對照組:給予肌注甲氨蝶呤1次25mg，每日1次，連續5d，肌注4d復查血β－HCG及彩超，然后行傳統的人工流產術。

1.3 檢測指標:治愈:胚胎停育，妊娠囊被完全清除，血β－HCG水平恢復正常者。有效:血β－HCG水平下降不顯著、治療期間出現自發流產、中轉其他治療方法甚至手術者、治療后血β－HCG水平長時間高于正常水平恢復延遲者。無效:妊娠囊清除失敗、甚至發生大出血、子宮穿孔、中轉手術者。

2 結 果

2.1 結果:兩組患者臨床療效對照:觀察組:有效51例，治愈49例，無效0例，1例子宮下段楔形切除，1例子宮次全切除術有效率100%，治愈率96.07%。對照組:有效38例，治愈 29例，無效 13例，有效率 74.50%，治愈56.86%，其中13例中轉手術，4例行子宮下段楔形切除術9例行子宮次全切除術。

表1 兩組患者不同治療方案療效對比

2.2 不良反應:治療組除6例患者出現惡心上腹不適外無其他嚴重的不良反應，而對照組大部分患者均出現了嚴重的胃腸道反應惡心嘔吐腹痛腹其中15例患者出現嚴重的口腔潰瘍，13例出現肝功能異常，轉氨酶升高，3例出現白細胞減少，上述并發癥經積極對癥治療均治愈。

3 討 論

剖宮產術后切口妊娠由Larsen and Solomon 1978年首次報道，屬于異位妊娠的一種，是異位妊娠中的罕見類型［2］，而近年來隨著剖宮產率的不斷攀升，CSP的發生率也不斷增高。1997年，Fodin等［3］最早利用陰道超聲和MRI診斷CSP，診斷標準如下:①無宮腔妊娠證據。②無宮頸管妊娠證據。③妊娠囊生長在子宮下段前壁。④妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。目前對于CSP的早期主要治療方法是通過經皮股動脈穿刺介入明膠海綿顆粒子宮動脈栓塞，或介入甲氨蝶呤(MTX)佛尿嘧啶等，但此項技術操作難度大，所需設備昂貴，治療費用高，基層醫院不具備這樣的治療設備及技術，目前單純要求治療主要是甲氨蝶呤(MTX)、四氫葉酸米非司酮等，但療效并不可靠，且療程長，毒副作用大，甚至中轉手術治療切除子宮，不能再孕［4］。

研究組采用彩超引導下的妊娠囊內直接介入甲氨蝶呤(MTX)劑量45mg，其療效可靠，并且大大減少了甲氨蝶呤(MTX)的應用劑量，因MTX通常被廣泛用于輸卵管妊娠及繼發腹腔妊娠的全身用藥以及經皮股動脈穿刺子宮動脈介入等，應用劑量一般在 50～200mg，并且經皮股動脈穿刺技術難度大，所需設備昂貴，基層醫院即無此經濟實力更難以掌握其操作技術，并且給患者增加例不必要的經濟負擔，而本研究中治療組只需45mg通過彩超引導經陰道妊娠囊內穿刺介入即可，方法簡單普通基層醫生均可掌握。MTX作為一種葉酸拮抗劑，通過抑制二氫葉酸還原酶干擾滋養細胞DNA的合成，從而阻斷滋養細胞增生，使胚胎停育、壞死、甚至脫落［5］。在此基礎上聯合靜脈麻醉下宮腔鏡剝離、吸出、電切妊娠囊對切口妊娠進行治療，這種靜在脈麻醉下進行的妊娠囊剝離剝、吸出及電切操作，使患者在無痛下接受清宮術，極大減輕例患者的痛苦。治療組在宮腔鏡直視下的妊娠囊剝離、吸出及植入部位的電切，保證例妊娠囊清除的徹底性，同時對植入部位進行點對點的直視下電切點對點的電凝止血，明顯地減了少了術中大出血的發生，研究中治療組出血一般在50～300mL，而對照組出血量則在100～1200mL，其出血量遠遠小于對照組。本研究治療組有效率100%，治愈率96.07%，而對照組有效率74.50%，治愈率僅為56.86%，因此本療法安全療效好。本研究對照組僅6例出現惡心上腹不適等不良反應，并無其他嚴重不良反應發生，其經對癥治療均很快緩解，而對照組大部分患者均出現了嚴重的胃腸道反應惡心嘔吐腹痛腹等不良反應，其中15例患者出現嚴重的口腔潰瘍，13例出現肝功能異常，轉氨酶升高，3例出現白細胞減少，隨經積極治療均獲治愈，但明顯增加了患者的痛苦，因此本治療遠優于對照組，具有安全毒副作用小，無痛苦。對照組中療程在10～26d不等，平均療程長，而治療組療程在6～16d，平均療程遠小于對照組，可見此研究療程短見效快。

參考文獻:

［1］鄒玉梅，袁輝.剖宮產術后子宮切口妊娠50例分析［J］.內蒙古中醫藥，2011，30(11):28.

［2］Fylstra DL.Ectopic pregnancy with a cesarean scar:a review［J］.Obstct Gyncoo1 Survey，2002，157(8):537～543.

［3］Fodin PA，Bassil S，Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar［J］.Fertil Steril，1997，67 (2):398～400.

［4］伍軍平，張黎敏，黃新可.子宮瘢痕部位妊娠18例臨床分析［J］.實用婦產科雜志，2011，27(6):476～478.

［5］陳龍，耿鸝姝，壽堅，等.子宮動脈栓塞術治療輸卵管妊娠68例分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2009，25(6): 453～455.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.040

1006－6233(2015)04－0638－03

河北省承德市科技支撐計劃項目，(編號:201422060)