微瓣吻合技術在慢性淚囊炎鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術中的應用

羅文廣， 葉 剛， 童 敏， 周林路

(四川省樂山市人民醫院耳鼻咽喉科， 四川 樂山 614000)

微瓣吻合技術在慢性淚囊炎鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術中的應用

羅文廣， 葉 剛， 童 敏， 周林路

(四川省樂山市人民醫院耳鼻咽喉科， 四川 樂山 614000)

目的:報道在鼻內鏡下行淚囊鼻腔造口術時使用微瓣吻合技術治療慢性淚囊炎的手術方法及療效。方法:在49例(58眼)慢性淚囊炎患者鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術中應用微瓣吻合技術，術后隨訪以患者癥狀的改善及鼻內鏡評估為主要觀察指標。結果:隨訪2～12月，治愈48例(57眼)，好轉1眼，治愈率為98.2%。結論:利用微瓣吻合技術在鼻內鏡下治療慢性淚囊炎的療效顯著，具有面部無切口疤痕、出血少、手術操作簡單等優點。

慢性淚囊炎; 淚囊鼻腔造孔術; 微瓣吻合技術

Key words:Chronic dacryocystitis; Mucosal microflap anastomic technique; Endoscopic dacryocystorhinostomy

慢性淚囊炎是眼科的常見疾病，眼科醫生常采用顏面部皮膚切口進路行淚囊鼻腔造口術，該手術后患者顏面部易遺留疤痕，且手術失敗后，眼科醫生往往難行二次手術。1989年McDonogh和Meiring相繼嘗試在鼻內鏡下行淚囊鼻腔造口術，為慢性淚囊炎手術治療開辟了新的途徑。該手術避免了面部皮膚切口，顏面部皮膚無疤痕且手術并發癥少，較經鼻外進路行淚囊鼻腔造口術有明顯優點。但是，部分病例在術后造瘺口周圍出現粘膜水腫、肉芽生長或形成疤痕阻塞造瘺口，導致淚囊炎復發，這一直困擾著鼻科醫生。周兵教授在1995年報道了59例(69眼)慢性淚囊炎患者行鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術并隨訪3～13月，總有效率達90.0%［1］。而國內大多數基層醫院報道淚囊鼻腔開放率及有效率往往較低。為此國內外諸多學者在臨床實踐中探索提高淚囊鼻腔造口開放率及提高手術有效率的方法。自2012年7月鼻科共收治49例慢性淚囊炎患者，在鼻內鏡下行淚囊鼻腔造口術中應用微瓣吻合技術，有效避免了淚囊造瘺口周圍粘膜缺失引起的肉芽疤痕生長，提高了造瘺口的開放率，并取得了非常好的療效，現報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料:49例(58眼)患者中，男5例，女44例，其中有5例患者曾經在眼科行經鼻外進路淚囊鼻腔造口術，術后復發;年齡21～65歲，平均年齡41.5歲。所有患者術前均行淚囊造影CT檢查，證實均為鼻淚管阻塞且無占位性病變和鼻腔鼻竇的病變。手術前常規檢查，有高血壓和糖尿病的，先行治療再擇期手術。

1.2 手術設備與器械:攝像觀察系統采用STORZ公司的單晶顯示系統，TianSong公司0度鼻內鏡;眼科器械有淚道沖洗針，淚道探針;粘膜切開使用12號手術刀片;咬除骨質使用 Kerrison咬骨鉗(5mm，45度，Tiansong)和骨鑿(3mm，Tiansong)。

1.3 手術方法:為了便于描述，我們將手術分為以下三個步驟。

1.3.1 第一步:在中鼻甲前端附著處鼻丘位置，用12號鐮狀手術刀作一個蒂在后方的“C”形骨粘膜瓣，粘膜瓣的上界平中鼻甲根部平面，下界平鉤突中分平面，大小約15×10mm。將“C”形骨粘膜瓣向后翻轉塞入中鼻道，暴露部分上頜骨額突、淚骨和兩者之間的淚頜縫(圖1)。

1.3.2 第二步:以淚頜縫為中心，向后用骨鑿去除淚骨，向前用Kerrison咬骨鉗咬除部分上頜骨額突，形成一個約1cm的骨窗，即可暴露淚囊內側面，呈淡藍色，略向內側突出。為了定位準確，也可用淚道探針從淚小點、淚小管插入淚囊，在鼻內鏡下觀察到淚囊內側壁被探針頂起，即可判定位置(圖2)。

1.3.3 第三步:用12號鐮狀手術刀，在淚囊內側壁稍靠前方縱行切開淚囊(圖3)，將切開的淚囊內側壁向后翻轉形成微瓣。用鼻內鏡切鉗修剪先前預留的“C”形骨粘膜瓣成微瓣，將切開的淚囊內側壁微瓣和鼻腔骨粘膜微瓣用3.0帶針縫線縫合，形成淚囊鼻腔造瘺口(圖4)。用凡士林油條輕松填塞術腔。術后24h拔出紗條。術后常規使用左氧氟沙星滴眼液2周，鼻噴激素3周。

1.4 術后隨訪:術后1周在鼻內鏡下拆除鼻腔淚囊造瘺口處縫線，術后2周內每天行淚道沖洗，術后1月內每周行鼻內鏡檢查和鼻腔處理，以后依粘膜恢復情況確定隨訪間隔時間。

2 結果

依照周兵教授的療效判定標準［1］，48例(57眼)治愈，流淚癥狀消失，術后2周后在鼻內鏡下復查，除2例造瘺口前方有小肉芽珠突出，其余患者的淚囊造瘺口沒有肉芽生長，造瘺口均周圍上皮化，粘膜光滑，造瘺口通暢(圖5);這2例患者在使用鼻噴激素4周后，再行鼻內鏡檢查，淚囊造瘺口的肉芽珠消失，造瘺口通暢。1例患者在戶外活動時偶爾有輕度流淚癥狀，其淚道沖洗通暢，鼻內鏡下見淚囊造瘺口呈裂隙狀，造瘺口周圍粘膜光滑。總有效率為98.2%(57眼/ 58眼)。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

3 討論

1989年McDonogh首先使用鼻內鏡行淚囊鼻腔造口術取得成功。自此以后，國內外許多學者相繼應用此技術報告了大量的成功病例，被認為是鼻眼相關外科的經典手術之一。較開放入路的傳統術式，其優勢包括:創傷小、手術程序簡化、術后恢復期短、療效好、面部無疤痕、手術失敗可以再次手術等［2］。經過大量的臨床實踐有些學者認識到術中骨窗的大小和術后粘膜肉芽疤痕的生長是提高淚囊鼻腔造瘺口開放率和影響手術效果最重要的兩個因素。早期手術方式，直接將鼻丘處的骨粘膜和淚囊內側壁切除，這樣造瘺口周圍裸露的手術創面很容易生長肉芽和疤痕，造瘺口很快將再次阻塞，導致手術失敗。為此，周兵教授設計出蒂在上方的骨粘膜瓣來修復創面［3，4］，但是這種方法較為復雜，且鼻粘膜瓣和淚囊內側壁瓣容易移位遮蓋造瘺口導致手術失敗;此外填塞1周的膨脹海綿導致鼻腔粘膜炎癥反應重，病人痛苦大，不利于鼻粘膜恢復。因此，作者采用微瓣吻合技術，最大程度減少淚囊造瘺口周圍創面的裸露，又保證淚囊造瘺口通暢，成為了本文術式的主要內容。

3.1 手術切口:術后上頜骨額突骨面裸露的多少與術中手術切口的位置和鼻丘骨粘膜瓣的大小有直接關系，鼻丘骨粘膜瓣并非越大越好，作者在中鼻甲前端的鼻丘位置作15mm×10mm大小骨粘膜瓣(圖1)，去除粘膜瓣下面的骨質形成的骨窗剛好完整暴露淚囊和部分鼻淚管(圖2)。這樣術后淚囊造瘺口前面裸露的骨面達到了最小，避免了術后創面肉芽生長。

3.2 淚囊切開造孔與微瓣吻合:去除骨質暴露淚囊后，在淚囊內側壁前緣縱行切開淚囊(圖3)，上下端橫行切開，將切開的淚囊內側壁向后翻轉形成微瓣。用鼻內鏡切鉗將先前預留的鼻丘“C”形骨粘膜瓣進行修剪成微瓣，將淚囊內側壁微瓣和鼻粘膜微瓣用3.0帶針縫線縫合，注意鼻粘膜瓣要修剪足夠短，兩個微瓣縫合后要稍微有張力，這樣形成的淚囊造瘺口就始終保持開放狀態(圖4)。由于操作空間狹小，有些學者沒有對這兩個微瓣進行吻合，而是直接對合在一起，用紗條進行壓迫。這很容易導致微瓣退縮移位，阻塞淚囊造瘺口。作者認為:只要仔細操作，是能夠將這兩個微瓣進行縫合吻合的。微瓣吻合技術有以下優勢:吻合后的微瓣更不易移位，保證了造瘺口的開放;便于術后24h內拔出鼻腔內的填塞物，從而有利于鼻腔粘膜的恢復，及時消除了流淚的癥狀，減輕了病人的痛苦;微瓣的縫合吻合技術比銀夾吻合技術在吻合部位更平整，更有利于吻合面的愈合［5］。

我們在鼻內鏡下治療慢性淚囊炎的手術中采用微瓣吻合技術，完成了49例(58眼)手術，均取得了成功，隨訪2～12月，治愈率為98.2%。隨訪中，1例小淚囊的老年患者在術后2個月發生在戶外偶爾有輕微流淚癥狀，但淚道沖洗通暢，鼻內鏡下見造瘺口呈裂隙狀，周圍粘膜光滑無水腫。這位老年患者的癥狀與手術的淚囊造瘺口或是和老年人眼瞼松弛有關目前尚不明，有待進一步觀察隨訪。

［1］周兵，唐忻，黃謙，等.鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術及其影響預后的因素分析［J］.耳鼻咽喉－頭頸外科，1995，2(4): 204～207.

［2］廖海石，林云雁，林柏洪.鼻內鏡下鼻腔淚囊造孔術與傳統淚囊鼻腔吻合術的比較［J］.河北醫學，2009，15(9)，1054～1056.

［3］周兵，黃謙，等.改良經鼻內鏡下淚囊鼻腔造孔術［J］.中國耳鼻咽喉－頭頸外科，2008，15(2):87～91.

［4］Wormald P J.Powered endoscopic dacryocystorhinorstomy［J］.Laryngoscope，2002，112:69～72.

［5］許庚，李源.經鼻內鏡鼻腔淚囊造口術［J］.國外醫學耳鼻咽喉科學分冊，1995，19(3):80～82.

Application of Mucosal Microflap Anastomotic Technique in the Endoscopic Dacryocystorhinostomy

LUO Wenguang， YE Gang， TONG Min， et al
(The People＇s Hospital of Leshan，Sichuan Leshan614000，China)

Objective:To explore endoscopic dacryocystorhinostomy with mucosal microflap anastomic technique in the treatment of chronic dacryocystitis and follow－up results achieved with this procedure.Method:Operative and postoperative data were collected on 49 chronic dacryocystitis patients(58 eyes)who underwent endoscopic dacryocystorhinostomy with mucosal microflap anastomic technique and the effect of surgery was evaluated including symptom relief and endoscopic assessment.Result:Patients were followedup from 2 to 12 months after the surgery，yielding a success rate of 98.2%(57/58 eyes).Conclusion:Endoscopic dacryocystorhinostomy with mucosal microflap anastomic technique is an effective approach for chronic dacyocystorhinostomy，and it is an easy and safe procedure to perfom which avoids of surgical scar on the face and bleeding during the operation.

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.024

1006－6233(2015)04－0600－04