嚴重創傷患者血糖水平與多器官功能不全綜合征和感染的相關性分析*

金 益， 華文良， 馬 渝

(1.江 蘇 省 太 倉 第 一 人 民 醫 院 急 診 科， 江蘇 太倉 215400 2.重慶市急救醫療中心/重慶市急救醫學研究所ICU， 重慶 400014)

嚴重創傷患者血糖水平與多器官功能不全綜合征和感染的相關性分析*

金 益1， 華文良1， 馬 渝2

(1.江 蘇 省 太 倉 第 一 人 民 醫 院 急 診 科， 江蘇 太倉 215400 2.重慶市急救醫療中心/重慶市急救醫學研究所ICU， 重慶 400014)

目的:探討嚴重創傷患者血糖與多器官功能不全綜合征(MODS)和感染之間的關系。方法:隨機抽查2010年1月至2012年6月本院住院部和創傷急救中心患者病歷498份，根據患者血糖水平分為正常組(≤6.1mmoL/L)和升高組(＞6.1mmoL/L)。統計不同血糖水平組MODS發生率和感染率變化。結果:創傷患者498例血糖正常114例，占22.89%，血糖升高284例，占77.11%，嚴重創傷患者血糖升高百分率明顯高于血糖正常百分率(P＜0.01);血糖升高組384例發生感染325例，感染率為84.64%，出現MODS274例，MODS發生率為71.35%;血糖正常組114例發生感染34例，感染率為29.82%，出現MODS28例，MODS發生率為24.56%，血糖升高患者感染率和MODS發生率均顯著高于血糖正?；颊?P＜0.01);274例創傷死亡MODS患者空腹血糖(mmoL/L)與ALT、AST、BUN、Cr、PCO2、CK明顯正相關;血糖升高患者傷情明顯比血糖正常患者嚴重，且3d內死亡構成比顯著高于血糖正常者。結論:嚴重創傷高血糖反應與MODS、感染明顯相關，血糖升高用作MODS早期診斷及創傷后感染防治。

創 傷; 血 糖; 感 染; 多器官功能不全綜合征

臨床實踐研究表明，嚴重創傷患者最主要并發癥為多器官功能不全綜合征(multipe organ dysfunction syndrome，MODS)和感染，它們導致創傷患者住院死亡的重要原因，但其機理尚不明確［1］。近年來，國內外研究表明［2］，患者創傷后血糖偏離正常水平可提示機體缺乏應激，預后不良。為此，筆者回顧性分析了我院創傷死亡患者血糖水平與MODS和感染的相關關系，探討糖代謝障礙在創傷患者MODS及感染發生發展中所起的作用，為創傷患者并發MODS及感染的預防提供技術支撐。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析2010年1月至2012年6月于我院住院部和創傷急救中心收治的創傷死亡患者498例，其中男性247例，女性251例;年齡38～69歲，平均年齡(42.3±14.9)歲。致傷原因:交通事故傷136例，重物壓傷124例，高處墜落傷116例，打架斗毆傷72例，其他50例。所有病例院前修正創傷評分(revised trauma score，RTC)小于 12分，格拉斯哥昏迷(Glasgow Coma Scale，GCS)評分小于6分，RTC和GCS越低，傷情越嚴重［3］。

1.2 分組和檢測方法:根據創傷患者住院期間最高血糖水平，分為血糖正常組(≤6.1mmoL/L)和血糖升高組(＞6.1mmoL/L)，血糖數據為患者住院期間連續2d最高空腹血糖的平均值。血糖以及血谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、肌酸激酶(CK)在日立7180型全自動生化分析儀上測定，血氣采用EcosysII血氣分析儀進行測定，PT和APTT采用CA250自動血凝分析儀測定。MODS的鑒定為繼發出現2個或2個以上器官功能不全，傷口分泌物、血液或其它體液培養出細菌為發生感染，但排除輸液反應和其他侵入性醫療行為造成的醫院內感染病歷。MODS診斷要點具有下列情況兩項或兩項以上表現者:①體溫＞38.C或＜36℃;②心率＞90次/min;③呼吸頻率＞20次/min或高頻率通氣使PaCO2＜4.3kPa;④外周血WBC計數＞12×109L－1或＜4×109L－1，未成熟的中性粒細胞＞10%。

1.3 統計學處理:采用SPSS18.0統計學數據處理軟件進行資料分析，計量數據以(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1 嚴重創傷死亡患者血糖水平調查:本組498例創傷死亡患者調查結果表明，其中血糖升高384例，占總死亡數的77.11%;血糖正常114例，占總死亡數的22.89%，創傷死亡患者高血糖構成比明顯高于正常血糖構成比(χ2=8.136，P＜0.01)。

2.2 血糖升高和血糖正?；颊邆?、與3d內死亡構成比比較:血糖升高組384例RTC為5.28±1.96，GCS為3.13±1.02;血糖正常組114例RTC為8.92±1.57，GCS為5.02±1.33，說明血糖升高患者傷情明顯比血糖正?；颊邍乐?t=5.162、3.984，P＜0.05)。血糖升高組384例3d內死亡259例，死亡構成比為67.45%，血糖正常組114例中3d內死亡12例，死亡構成比為10.53%，提示血糖升高患者3d內死亡構成比明顯高于創傷死亡正常血糖患者(χ2=7.295，P＜0.01)。

2.3 血糖升高和血糖正?；颊吒腥韭屎蚆ODS發生率比較:本組血糖升高組384例，感染325例，感染率為84.64%，MODS274例，MODS發生率為71.35%;血糖正常組 114例，感染 34例，感染率為 29.82%，MODS28例，MODS發生率為24.56%。血糖升高患者感染率和MODS發生率均顯著高于血糖正常患者(χ2=5.917、45.328，P＞0.01)。

2.4 創傷死亡患者血糖水平與MODS指標相關分析: 274例創傷死亡MODS患者空腹血糖(mmoL/L)與ALT、AST、BUN、Cr、PCO2、CK明顯正相關，P值均＜0.01，見表1。

表1 274例創傷MODS死亡患者空腹血糖與血ALT、AST、BUN、Cr、PCO2和CK相關系數

3 討 論

創傷應激性高血糖是一種創傷外科常見并發癥，若不及時控制，可導致機體電解質和代謝紊亂，降低機體防御功能，并發嚴重感染，進而出現MODS［4］。研究表明［5］，創傷血糖升高與病情嚴重程度明顯相關，創傷血糖升高患者住院時間明顯高于血糖正?；颊?，嚴重創傷患者高血糖發生率高達77.11%，提示創傷高血糖可作為評估病情嚴重程度重要指標，其機理是機體受到嚴重創傷時，由于機體大量蛋白質丟失導致能量消耗快速增加，同時由于出血過多引起有效循環血容量降低，進而導致組織缺氧。為對抗機體缺氧，下丘腦－腎上腺髓質系統被激活，釋放大量茶酚胺等介質，增加胰高血糖素分泌，抑制了胰島素分泌，從而使肝糖原大量分解而轉化為機體所需能量［3～5］。

本研究已經證實，創傷高血糖患者MODS發生率明顯高于血糖正?；颊撸铱崭寡撬脚c創傷MODS相關指標(ALT、AST、BUN、Cr、PCO2、CK)明顯正相關，提示機體糖代謝障礙是MODS發生發展可能互為因果關系［6］。研究表明，嚴重創傷引起的機體糖代謝障礙可能與胰島素受體信號傳導障礙、胰島β細胞功能不全以及炎癥因子水平升高有關［7］。胰島素受體信號傳導障礙及胰島 β細胞功能不全被認為是MODS重要組成部分，炎癥因子水平升高可介導應激反應，從而可進一步惡化MODS。

病理研究表明，感染是嚴重創傷最常見的并發癥，同時也是MODS的主要誘因，一方面高血糖癥患者由于血漿中營養物質豐富而使創傷機體細菌迅速繁衍，另一方面糖代謝障礙又可導致創傷機體能量供應不足，抵抗力下降以及機體胃腸道功能紊亂，進一步增加了創傷腸源性感染幾率。研究結果發現，血糖升高患者感染率明顯高于血糖正常患者。其原因主要是:高血糖導致感染，感染誘發的多種炎癥因子(如TNFα，NO，IL21等)升高又導致胰島素抵抗和胰島素分泌功能障礙，提示創傷機體可能存在“血糖升高－感染－血糖升高”持續惡性循環。此外，創傷死亡血糖升高組3d后死亡率明顯高于創傷死亡正常血糖患者，說明創傷死亡高血糖患者存活時間長，符合感染和MODS發生發展需要一個過程的特征［8］。

［1］JeschkeM G，Klein D，Herndon DN.Insulin treatment improves the systemic inflammatory reaction to severe trauma［J］.Ann Surg，2004，239(4):553～560.

［2］王占科.創傷高血糖與感染和MODS早期診斷和干預［J］.現代診斷與治療，2010，21(3):129～133.

［3］Strommer L，Wickbom M，Wang F，et al.Early impairment of insulin secretion in rats after surgical trauma［J］.Eur Endocrinol，2002，147(6):825～829.

［4］潘小清，王占科，藺靜.嚴重創傷患者血糖和外周血象與MODS及感染的相關性研究［J］.現代診斷與治療，2008，19(5):267～269.

［5］黃璽，葉寧，趙濤，等.創傷患者早期血糖變化與創傷嚴重程度的相關性分析［J］.安徽衛生職業技術學院學報，2011，10(1):16～17.

［6］陸海南.損傷控制性手術在嚴重多發傷中的應用［J］.河北醫學，2013，19(1):145～147.

［7］Iwai H，Ohno Y，Aoki N，et al.The effect of leptin，tumor necrosis factor－alpha(TNF－alpha)and nitric oxide(NO) production on insulin resistance in otsuka long－evans fatty rats［J］.Endocr，2003，50(6):673～580.

［8］李延輝.燒傷休克延遲復蘇治療的臨床研究［J］.河北醫學，2013，19(8):1215～1217.

Relationship of Hyperglycemia with MODS and Infection in Trauma Patients

JIN Yi， HUA Wenliang， et al
(The First People＇s Hospital of Taicang，Jiangsu Taicang215400，China)

Objective:To investigate the relationship of hyperglycemia with MODS and Infection intrauma patients.Method:Total 498 trauma patients from Jan.2010 to Jun.2012 selected randomly from our hospital，were divided into the normal glucose group and the hyperglycemia group，and the ratios of MODS and infection were calculated.Result:The ratios of normal glucose in trauma patients was 22.89%，which was lower than that of hyperglycemia group(77.11%);The ratios of MODS of normal glucose group in trauma patients was 24.56%，which was lower than that of hyperglycemia group(71.35%);The ratios of infection of normal glucose group was 29.82%，which was lower than that of hyperglycemia group(84.64%); There was positive correlation between the hyperglycem ia and the indexes of MODS of dead trauma patients (P＜0.01).Conclusion:The hyperglycemia is correlated to the MODS and infection in trauma patients.The changes of blood glucose may contribute to the diagnosis of MODS and infection caused by trauma.To ameliorate the disorder of glucose metabolism can help the treatment of MODS caused by trauma.

Trauma; Blood glucose; Infection; Multipe organ dysfunction syndrome

B

10.3969/j.issn.1006－6233.2015.04.007

1006－6233(2015)04－0549－03

重慶市衛生局醫學科學技術研究項目，(編號:2013－2－090)