護生實習記錄書寫中存在問題分析

滕月玲

（延邊大學附屬醫院，吉林 延吉 133000）

護生實習記錄書寫中存在問題分析

滕月玲

（延邊大學附屬醫院，吉林 延吉 133000）

目的 對護生實習記錄書寫中存在問題進行分析，找出對策，提高護生護理記錄書寫能力。方法 對我科2012—2013年實習護生的69份實習記錄進行分析。結果 護生實習記錄存在字跡潦草、書寫不規范、護理評估不全面、護理診斷及依據不完整或不正確、護理目標過大不易實現、護理措施無針對性、健康教育單一、查房記錄片面等問題，帶教教師方面也存在檢查指導不到位、未予簽名及評價等問題。結論 護生對實習記錄書寫重要性認識不足，相關知識缺乏，帶教教師對實習記錄書寫不夠重視，指導不足。

護生；實習記錄；護理病歷；書寫能力

護生實習記錄是護生實習期間臨床實踐內容的書面反映，尤其是一般護理程序記錄及護理查房記錄，更能體現護生對護理程序的理解與掌握情況。完整、準確書寫病歷的能力是護生在實習過程中必須掌握的基本技能，它不僅能反映護生對護理程序掌握程度，也能反映護生專業理論水平［1］。筆者對2012—2013年在我科實習的本科護生的69份實習記錄進行分析，現報告如下。

1 一般資料

2012—2013年在我科實習的本科護生共69人，每輪實習時間為3周。根據《醫療事故處理條例》《吉林省衛生廳簡化護理文件書寫實施意見（試行）》及內科護理學教材相關內容，對69份實習記錄進行分析。

2 結果

2.1 書寫質量

69份實習報告中有29份存在涂改、刮痕、字跡潦草、錯別字甚至漏字現象，還有12份存在不運用醫學術語現象。

2.2 護理評估

2.2.1 資料收集不全面 病史采集準備不足或不親自采集病史，只是照抄醫生病歷，導致護理細節無法體現，如病人心理或社會適應能力方面的問題。

2.2.2 護理體檢知識缺乏 多數護理記錄中缺乏體征描述，只記錄病人主訴，或查體不仔細。如病人明顯有球結膜水腫、四肢末梢紫紺等情況，但護生實習記錄中沒有體現。

2.3 護理診斷

護理診斷與醫學診斷是兩個不同的概念，但護生往往把兩者混淆，且存在主次不分現象。如支氣管哮喘病人，氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關，清理呼吸道無效與支氣管黏膜水腫、分泌物增多、痰液粘稠、無效咳嗽有關，部分護生在書寫記錄時由于相關知識缺乏，往往主次不分。

2.4 護理目標過大，護理措施無針對性

制定的護理目標過高或需要時間過長，病人在住院期間不能實現。護生在制訂護理計劃時內容千篇一律，無針對性。如清理呼吸道無效病人，在制訂計劃時要指導痰多黏稠、難咳病人多飲水，指導病人有效咳嗽等，但飲水量多少不明確，有的病人水腫需要控制飲水量。

2.5 健康教育內容單一

健康教育內容過于簡單，甚至個別護生將護理措施照搬。說明護生對健康教育相關知識掌握不牢固，認識不清。

2.6 護理查房記錄不全面

查房內容記錄不清，目的不明確，病例匯報不完整。

2.7 帶教教師不夠重視，指導不足

由于護理工作繁忙及護理人員嚴重缺編，帶教教師重干活、輕說教，在臨床帶教過程中多側重護理技能指導，而忽視對護生運用護理程序能力、病歷書寫能力的培養，對護生護理病歷未進行檢查指導、不及時評價、未簽名現象較多。

3 對策

3.1 實習前對護生進行病歷書寫培訓［2］

目前，護理院校沒有專門設置護理病歷書寫相關課程［3］，護理病歷書寫培訓往往由教學醫院負責。有的醫院崗前培訓有此項內容，有的醫院則沒有。因此，有必要在實習前1周左右，對即將實習的護生進行護理病歷書寫培訓［3］。培訓可以專題講座形式進行，也可以護理病歷點評方式進行，在實習前使護生對護理病歷書寫要求及書寫方法有所了解。

3.2 制定嚴格的考核目標［1］

帶教教師要認真批改護生實習期間的護理記錄，并把病歷書寫作為平時成績的一部分記入學生業務考核中，以此提高書寫質量。護理病歷是護理人員針對護理對象所進行的一系列護理活動的真實反映，具有臨床醫療、護理教學及科研價值。護理記錄不僅是護理職業行為的證據，也是評價護理質量的重要資料，在舉證中起著重要作用。護理人員是護理病歷記錄的直接參與者，其對護理病歷書寫重要性的認識直接影響護理病歷書寫質量。實習期不僅是護生理論與實踐相結合的重要階段，更是培養職業素質的重要階段。因此，有必要將護理病歷書寫納入畢業考核中，以提高護生對護理病歷書寫的重視及書寫水平。

3.3 注重學生溝通能力及評估能力培養

護生在對病人進行護理評估時，往往缺乏有效交流與溝通，一方面是由于溝通能力欠缺，另一方面是評估能力不足。因此，在臨床帶教過程中，帶教教師應有意強化護生這兩方面能力。

3.4 強化護生護理診斷能力

指導護生在全面評估基礎上，提出正確護理診斷，并分清主次。根據所提出的護理診斷制訂計劃，實施有效的護理措施。

3.5 強化帶教教師意識，對護生加強指導

將本科室實習記錄書寫要求納入入科教育內容，同時要求帶教教師對護生實習記錄書寫質量進行評價，并指出不足及修改意見，及時發現并解決存在的問題。在出科前由護士長與教育委員共同檢查實習記錄，杜絕帶教教師未檢查、未簽名現象。

［1］孫麗媛.本科護生護理病歷書寫中的常見問題分析研究與對策［J］.科技信息，2009（30）：429.

［2］李珍玉.119份實習護理病歷質量檢查分析［J］.山東醫藥，2009，49（17）：59.

［3］王靜.加強護生護理病歷書寫培訓 提高護理病歷書寫質量［J］.2007，28（1）：111-112.

G424.4

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1671-1246（2015）13-0098-02