小兒快速型心律失常行射頻消融術的麻醉現狀

張 菊(綜述)，張東亞(審校)

(清華大學第一附屬醫院麻醉科，北京100016)

小兒快速型心律失常行射頻消融術的麻醉現狀

張 菊(綜述)，張東亞(審校)

(清華大學第一附屬醫院麻醉科，北京100016)

心動過速;導管消融術;麻醉;綜述文獻

快速型心律失常是小兒常見的心臟病，包括預激綜合征、房室結折返性心動過速、房性早搏、房性心動過速、室性早搏、室性心動過速等，反復發作可影響患兒心臟功能和生長發育，應給予治療［1］。射頻消融術是目前惟一的根治手段，1987年由Borggrefe等［2］首先用于臨床并獲得成功，1991年在我國開展。射頻消融術一般先行心臟電生理檢查，即經股靜脈、鎖骨下靜脈放置電極導管并送至心臟冠狀竇、希氏束和右心室，給予電刺激以標測異常激動點或折返環位置，再通過電極導管輸入一定的射頻電流，破壞異常激動點或折返環，以達到根治或控制心律失常發作的目的［3］。此類手術要求維持心律失常發作或可誘發性，以便明確病灶位置再進行消融。因此，維持心律失常發作或可誘發性是手術成功的關鍵所在。患兒年齡小常需要全身麻醉，而全麻藥物可能影響心臟電生理，導致心律失常消失或難以誘發，影響手術消融。可見，麻醉是影響手術的重要因素之一。現就此類手術的麻醉現狀綜述如下。

1 麻醉方式的選擇

目前國內外小兒快速型心律失常射頻消融術的麻醉方案較多，多采用保留自主呼吸［4］或行氣管插管的全身麻醉。

1.1 保留自主呼吸的全身麻醉 此法操作簡單，圍術期麻醉深度不易控制。靜脈麻醉藥物用量不足，患兒易出現體動，影響術者操作;藥物用量過大易出現呼吸抑制，亦可導致蘇醒延遲，影響患兒術后恢復［5］。麻醉醫師到遠離手術室的放射科進行麻醉，受環境的限制，不能近距離觀察患者，醫護人員缺乏長期合作，這些因素均增加了麻醉的難度［6］。Lai等［7］應用丙泊酚保留自主呼吸的麻醉，需反復調節麻醉藥劑量、頭部位置和吸痰，增加了體動、心內導管移位、低氧血癥和高碳酸血癥等風險。

1.2 氣管插管全身麻醉 此法可確切保護氣道，防止低氧血癥，防止體動、心導管移位以及相關的心內損傷等并發癥，是經典的麻醉方式，但需要使用肌肉松弛劑和較深的麻醉［8-10］。深麻醉、用藥量大可能影響心律失常的發作、誘發和消融，且患兒術后恢復較慢，麻醉深度較難掌控。

1.3 小兒手術亦可采用全身麻醉喉罩方式 喉罩是介于面罩與氣管內插管之間的通氣道，具有操作簡單快捷、不需要肌肉松弛劑和暴露聲門、避免對氣管的機械性刺激、對血流動力學影響小等優點［11］。無需過深麻醉即可獲得較可靠的氣道保護，且術后恢復快。缺點包括體位、麻醉深度變化可導致喉罩移位、反流誤吸;長時間應用可致聲音嘶啞，氣道分泌物增多;放置、拔除過程中可致喉痙攣。因此，合理選擇患者、調節合適位置和麻醉深度以及嚴密監測等十分重要。此類手術尚無應用喉罩麻醉的報道。

2 麻醉藥物的選擇

目前臨床常用的靜脈麻醉藥包括丙泊酚、芬太尼和氯胺酮，吸入麻醉藥包括七氟烷和異氟烷。

2.1 靜脈麻醉藥

2.1.1 丙泊酚及其對心律失常的影響 丙泊酚是烷基類的短效靜脈麻醉藥，通過激活γ-氨基丁酸受體—氯離子復合物，發揮鎮靜催眠作用，具有誘導快、恢復快、不良反應小、抑制咽喉反射、少發生喉痙攣等臨床特點，是小兒麻醉誘導和維持的常用藥。丙泊酚具有降低血壓和心率的作用，不影響小兒室上速的竇房結、房室結功能，以及心內傳導束和預激綜合征旁路的傳導，不影響手術的誘發和消融［7，10，12-13］。另有研究認為丙泊酚可減慢房室結傳導，但無臨床意義［9］。丙泊酚具有抗心律失常作用，可逆轉室速［14-15］。室性心律失常與QT離散度(體表標準12導聯心電圖最長與最短QT間期之間的差別)相關，即QT離散度越大，心肌電生理越不穩定，越易導致室性心律失常。有報道稱，丙泊酚可減少或終止成人室性心律失常的發作，QT離散度可同時降低［16］。目前結論均來自個案報道，尚無大規模隨機對照研究。丙泊酚可降低P離散度(體表標準12導聯心電圖最長與最短P波之間的差別)［17］，導致小兒異位性房性心動過速消失或難以誘發，難以行射頻消融術［7］。可見，丙泊酚可用于室上性心動過速患兒的射頻消融術，可能不適用于房性、室性心律失常，尤其是自律性機制的心律失常的麻醉。

2.1.2 阿片類藥物及其對心律失常的影響 阿片類藥物是麻醉性鎮痛藥，可減少穿刺點疼痛和增加氣管插管耐受性，但增加副交感張力，導致心動過緩［18］。芬太尼延長竇房結恢復時間，不影響竇房結傳導時間［8］，對室上性心動過速的誘發無影響。舒芬太尼可延長體表心電圖QT間期［19］，尚不清楚是否影響室上性心動過速的誘發。

2.1.3 氯胺酮及其對心律失常的影響 氯胺酮兼具鎮痛鎮靜作用，對呼吸抑制作用輕，廣泛用于小兒麻醉，但常引起呼吸道分泌物增多，進一步喉頭分泌物的刺激會導致喉痙攣［20］。氯胺酮明顯增加心率和血壓，縮短心房傳導時間，對竇房結和房室結功能影響差異無統計學意義［21］。氯胺酮合用東莨菪堿可減少分泌物，適用于保留自主呼吸的射頻消融術的麻醉，但麻醉深度的掌控、體動以及錐體外系反應仍不容忽視。

2.2 吸入麻醉藥

2.2.1 七氟烷及其對心律失常的影響 七氟烷是一種新型的吸入性麻醉藥，血氣分配系數為0.63，誘導快，恢復快，心肌抑制作用較輕，亦是小兒手術誘導和維持的常用藥。七氟烷不影響竇房結、房室結、傳導束等功能，可延長旁路前傳有效不應期，但不影響消融［12］。動物實驗發現七氟烷可降低QT離散度，但差異無統計學意義［22］。對心肌復極化的影響，目前研究多為實驗室研究，結果各不相同，未見相應的臨床研究。七氟烷可用于室上性心動過速患兒的射頻消融術，尚不清楚是否適用于房性和室性心律失常。

2.2.2 異氟烷及其對心律失常的影響 異氟烷血氣分配系數1.40，誘導蘇醒較慢，對心肌抑制作用強于七氟烷，不影響小兒室上性心動過速心內電傳導［9-10］，可用于此類手術的麻醉。

不同麻醉藥物對小兒心內傳導影響各不相同，丙泊酚、七氟烷、異氟烷和氯胺酮均可用于室上性心動過速射頻消融術，對房性和室性心律失常應用丙泊酚有難以誘發的風險。小兒快速型心律失常行射頻消融術的麻醉研究對象多為室上性心動過速，方案為全身麻醉插管或保留自主呼吸，以丙泊酚、七氟烷、異氟烷等維持，對心內電生理影響小，不影響手術誘發和消融;房性、室性心律失常可受丙泊酚影響，導致心律失常消失、難以誘發，僅為個案報道;目前尚無七氟烷對房性和室性心律失常影響的研究，亦未見喉罩在此類手術中的報道，均需大規模隨機對照實驗。

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(本文編輯:劉斯靜)

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A

1007-3205(2015)02-0246-03

2014-02-22;

2014-03-11

張菊(1983-)，女，河北香河人，清華大學第一附屬醫院醫師，醫學碩士，從事臨床麻醉學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2015.02.046