雙向牽引閉合復(fù)位微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折的初步臨床應(yīng)用

鄭占樂，張　飛，何澤陽，于　賢，吳　濤，張英澤*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點實驗室，河北 石家莊 050051；

2.河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050051)

·研究快報·

雙向牽引閉合復(fù)位微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折的初步臨床應(yīng)用

鄭占樂1，張飛1，何澤陽1，于賢2，吳濤1，張英澤1*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省骨科生物力學(xué)重點實驗室，河北 石家莊 050051；

2.河北省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050051)

[關(guān)鍵詞]脛骨骨折；骨牽引復(fù)位法； 外科手術(shù),微創(chuàng)性

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.04.041

脛骨平臺骨折占成人全身骨折的1.66%，其中Schatzker分型為Ⅱ~Ⅵ型的骨折占脛骨平臺骨折的85.85%[1]。AO分型41-B2~41-C3占脛骨近端骨折的43.79%[1]。此類骨折多伴有脛骨平臺變寬和關(guān)節(jié)面塌陷，手術(shù)是治療的首選，解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面、復(fù)位塌陷骨折、骨缺損區(qū)植骨后解剖接骨板固定是取得良好預(yù)后的重要因素[2]。既往的手術(shù)方法多為切開直視下掀起半月板，顯露塌陷關(guān)節(jié)面，抬高塌陷關(guān)節(jié)面，然后植骨固定。這種手術(shù)方式具有切口大、組織損傷重、術(shù)后易關(guān)節(jié)粘連等缺點。針對以上問題，本研究研制了雙向牽引復(fù)位器和塌陷骨塊頂起器，在O形臂術(shù)中CT輔助下完成微創(chuàng)治療平臺劈裂塌陷骨折1例效果良好，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料患者，女性，46歲，右脛骨平臺骨折，受傷原因為2 m高處墜落，骨折類型為外側(cè)塌陷骨折，Schatzker Ⅲ型骨折(圖1)。

1.2手術(shù)方法患者在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行手術(shù)，麻醉效果滿意后取仰臥位。首先于患肢股骨髁上、脛骨遠(yuǎn)端處分別穿入2.5 mm克氏針各1枚，放置自制張力牽引弓，將2個牽引弓以自制的脛骨雙向復(fù)位器牽引架連接(圖2)。適當(dāng)牽引患側(cè)小腿，O形臂CT透視見關(guān)節(jié)面位置滿意，透視下自脛骨結(jié)節(jié)下3 cm處以適當(dāng)方向穿入2.5 mm導(dǎo)向針1枚，導(dǎo)向針頂端至平臺塌陷骨折塊下約1 cm處停止，再沿導(dǎo)向針方向逐級擴髓至10 mm。將自制塌陷骨塊頂起器置入骨隧道內(nèi)，調(diào)整力線方向，以小錘輕輕敲擊，將骨塊頂起，應(yīng)用O形臂透視塌陷平臺骨折塊撐起，關(guān)節(jié)面平整(圖3)。取出頂起器，測量骨隧道長度。取合適大小自體雙皮質(zhì)髂骨骨塊，修剪至長度、直徑合適大小，將骨塊植入骨隧道內(nèi)(圖4)。于膝外側(cè)行5 cm切口，經(jīng)皮穿入脛骨平臺外側(cè)放置解剖形接骨板，若此時脛骨平臺寬度尚未恢復(fù)，則可應(yīng)用加壓螺栓經(jīng)皮加壓平臺骨塊，使之恢復(fù)正常寬度。待關(guān)節(jié)面及平臺寬度恢復(fù)正常后，依次擰入接骨板上螺釘，其中應(yīng)使近端2枚螺釘穿透固定植骨條(圖5)。術(shù)中進(jìn)行O形臂CT檢查關(guān)節(jié)面的平整程度和脛骨平臺寬度。術(shù)中活動膝關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止漏診膝關(guān)節(jié)韌帶損傷。術(shù)后常規(guī)給予抗炎、補液、消腫等治療。

1.3結(jié)果植骨完成后行CT檢查示植骨位置可，植入骨條形態(tài)完整，骨折對位可，關(guān)節(jié)面平整(圖6)。術(shù)中檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，無松弛表現(xiàn)。術(shù)后患者無不適主訴，術(shù)后2 d拔除引流管，可扶拐患肢不負(fù)重下地活動。

2討論

骨折微創(chuàng)治療目前已經(jīng)成為骨科發(fā)展的主流。微創(chuàng)不是一種時尚，而是一種近于完美的外科技術(shù)，其核心就是保護骨折斷端周圍的血運[3]，其難點在于如何實現(xiàn)微創(chuàng)復(fù)位。

脛骨平臺骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，要求解剖復(fù)位[4]，這就更加提高了微創(chuàng)復(fù)位的難度，常規(guī)切開直視下復(fù)位會嚴(yán)重破壞骨折端周圍血運。筆者經(jīng)過長期的臨床實踐，總結(jié)了一套微創(chuàng)復(fù)位的方法并研制出雙向牽引復(fù)位器和塌陷骨塊頂起器，用于進(jìn)行微創(chuàng)復(fù)位脛骨平臺骨折。雙向牽引復(fù)位器可以實現(xiàn)骨與骨之間的牽引，牽引力量較人工牽引力量大，牽引方向與患者下肢力線一致，可以有效地恢復(fù)下肢力線，糾正膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，同時通過軟組織緊張產(chǎn)生的壓力糾正脛骨平臺變寬。

對于頂起塌陷骨折塊的問題，采用遠(yuǎn)離骨折處開口，以骨內(nèi)隧道到達(dá)骨折部位，無需顯露骨折端，明顯減少對骨折周圍血運的破壞。在O形臂監(jiān)視下錘擊復(fù)位，整個手術(shù)不顯露關(guān)節(jié)，不切開關(guān)節(jié)囊，不影響膝關(guān)節(jié)周圍韌帶和軟組織，將術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)粘連的可能性降到最低。植骨是保證塌陷的關(guān)節(jié)面保持復(fù)位后狀態(tài)的重要支撐，但有研究[5]顯示植骨不當(dāng)引起的復(fù)位丟失比例較高。我們在植骨時先向復(fù)位用的隧道內(nèi)植入少量松質(zhì)骨，使用復(fù)位器壓實后植入直徑較骨隧道略小的雙皮質(zhì)髂骨條，使內(nèi)固定螺釘穿過骨條，提高植入骨條的穩(wěn)定性。采用微創(chuàng)植入接骨板能有效地降低術(shù)后感染發(fā)生率。

總之，本研究提出了一種新的治療脛骨平臺骨折的方法，適用于脛骨平臺骨折Schatzker分型為Ⅱ~Ⅵ型骨折，較以往手術(shù)方式具有明顯優(yōu)勢。目前尚沒有長期隨訪結(jié)果。我們擬開展隨機對照臨床試驗并對患者進(jìn)行長期隨訪以證實該方法的有效性。(本文圖見封三)

[參考文獻(xiàn)]

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[2]Heiney JP,Kursa K,Schmidt AH,et al.Reduction and stabilization of depressed articular tibial plateau fractures: comparison of inflatable and conventional bone tamps：study of a cadaver model[J].J Bone Joint Surg Am,2014,96(15):1273-1279.

[3]陳宏賢,楊欣建,劉黎軍,等.雙鋼板經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)治療復(fù)雜脛骨平臺骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(2):172-174.

[4]陳為中.高能量致C型脛骨平臺骨折應(yīng)用雙切口雙鋼板加植骨治療的療效分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,33(1):79-81.

[5]李作靈,袁太珍,陳志林,等.脛骨平臺骨折手術(shù)治療失敗的原因分析[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(17):220-221.

(本文編輯：趙麗潔)

[收稿日期]2015-03-09；[修回日期]2015-04-01

[基金項目]國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金(81401789)；河北省衛(wèi)生廳科研基金項目重點課題(ZL2014208)

[作者簡介]鄭占樂(1982-)，男，河北淶水人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士研究生，從事骨科創(chuàng)傷疾病診治研究。 *通訊作者。E-mail：lancelotzzl@163.com

[中圖分類號]R683.42

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)04-0491-02