庫欣病誤診誤治1例

高海娜，孫麗娜，陳樹春,2*，于　賢，王子婧，宋光耀,2

(1.河北省人民醫院內分泌一科，河北 石家莊 050051；

2.河北醫科大學內科教研室，河北 石家莊 050017)

·病例報告·

庫欣病誤診誤治1例

高海娜1，孫麗娜1，陳樹春1,2*，于賢1，王子婧1，宋光耀1,2

(1.河北省人民醫院內分泌一科，河北 石家莊 050051；

2.河北醫科大學內科教研室，河北 石家莊 050017)

[關鍵詞]庫欣綜合征；癥狀和體征；誤診

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.04.004

患者,男性，37歲，于2006年無誘因出現明顯肥胖，以面部及腹部為主，面頰發紅，可見痤瘡，腹部皮膚可見紫紋，伴血壓升高，最高可達180/120 mmHg，曾服用卡托普利+螺內酯+硝苯地平治療，控制尚可。2009年患者就診于外院診斷為雙側腎上腺皮質增生，庫欣綜合征，腹腔鏡切除右側腎上腺。2010年12月患者覺癥狀無明顯改善，2011年1月復查腹部CT可見左側腎上腺皮質增生，頭顱MRI可見垂體內結節狀影，考慮垂體微腺瘤，在我院功能神經外科行伽瑪刀治療。至2011年12月患者覺體征改變不明顯入我院內分泌科治療。查體：血壓176/120 mmHg，滿月臉，向心性肥胖，多血質面容，頸后略顯脂墊，雙側視野無偏盲，視力正常，心肺查體未見明顯異常，腹部可見多處寬大紫紋。輔助檢查：雙側腎上腺超聲示左側腎上腺形態飽滿，體積增大，回聲欠均(建議進一步檢查)，右側腎上腺區未見明顯異常(雙腎上腺區氣體多)。垂體瘤伽瑪刀治療后，與原外院片比較的頭顱MRI顯示，垂體內異常增強低信號病變較前明顯縮小。促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone,TSH)0.57 mU/L(參考值0.27~4.2 mU/L),促腎上腺皮質激素(adreno-corticotropic hormone,ACTH)10.45 pmol/L(參考值<10.12 pmol/L)，生長激素(growth hormone,GH)0.0067 nmol/L(參考值0.0029~0.235 nmol/L)，泌乳素(prolactin,PRL)0.59 nmol/L(參考值0.1818~0.684 nmol/L),卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)7.78 U/L(1.5~12.4 U/L),促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)4.88 U/L(參考值1.7~8.6 U/L)。8：00、16:00、0:00血皮質醇分別740.75、660.6、782.21 nmol/L(參考值118.85~619.14 nmol/L)，24 h尿游離皮質醇為21 811.28 nmol[參考值(24 h)479.28~3 211.77 nmol]，ACTH<2 pmol/L。經典小劑量地塞米松抑制試驗未被抑制[對照日尿游離皮質醇(24 h) 21 811.28 nmol,服用地塞米松后尿游離皮質醇(24 h)4 306.86 nmol]，經典大劑量地塞米松抑制試驗被抑制[對照日尿游離皮質醇(24 h)21 811.28 nmol,服用地塞米松后尿游離皮質醇(24 h)1 751.27 nmol]。2013年3月患者發現腹部和雙側大腿內側紫紋較前增多再次入住我科。腎上腺CT：右側腎上腺區結構稍亂，局部呈術后改變，可見多個點狀高密度影，左側腎上腺明顯增粗，其內密度較均勻，未見明顯異常密度影。垂體MRI：垂體右

側稍飽滿，垂體內異常增強低信號病變較前(2011-12-12)稍減少。心臟超聲：左心室肥厚，左心房擴張，三尖瓣少量反流，左心室舒張功能減低，少量心包積液。測血ACTH 8.48 pmol/L，0:00、8:00、16:00血皮質醇分別為656.17、883.93、694.32nmol/L，尿游離皮質醇(24 h)6 767.93 nmol。甲狀腺功能正常。過夜法大小劑量地塞米松抑制試驗均未被抑制(對照日8:00血皮質醇883.93 nmol/L,小劑量地塞米松后次日8:00血皮質醇556.67nmol/L，大劑量地塞米松后次日8:00血皮質醇572.42 nmol/L)，說明皮質醇分泌增多以腎上腺自主分泌為主，遂診斷：庫欣綜合征，右側腎上腺全切術后；垂體微腺瘤伽瑪刀術后；左側腎上腺增生。請泌尿外科和神經外科會診后建議患者切除左側腎上腺，終身激素替代治療，患者拒絕手術，建議口服類固醇合成抑制劑(甲吡酮、酮康唑、米托坦)或糖皮質激素受體拮抗劑(米非司酮)治療，患者拒絕藥物治療，囑其定期門診復查。

討論庫欣綜合征是由于皮質醇分泌過多,導致蛋白質、脂肪、糖、電解質代謝紊亂，典型臨床表現有滿月臉、水牛背和鎖骨上窩脂肪墊,還可合并高血壓、高血糖、面部潮紅、痤瘡、紫紋、低血鉀、腰酸背痛、骨質疏松等。過量分泌皮質醇的原因可由于：①垂體或垂體以外的組織如小細胞肺癌、胸腺類癌、胰島腫瘤等分泌過多的ACTH刺激雙側腎上腺增生產生過多的皮質醇；②腎上腺皮質腺瘤或腺癌自主分泌過量皮質醇。垂體分泌過多的ACTH致高皮質醇血癥(庫欣病)約占所有庫欣綜合征患者總數的70%。庫欣病治療首選經鼻蝶竇摘除術，如若患者不能耐受手術，可選擇放射治療或藥物治療，藥物治療包括類固醇合成抑制劑(甲吡酮、酮康唑、米托坦)和糖皮質激素受體拮抗劑(米非司酮)[1]。本病例診治過程中總結經驗如下：首先應明確診斷，正確的診斷和治療對疾病的預后非常重要。該患者病史長達5年，臨床表現典型，首先懷疑庫欣綜合征，此時應測定至少2次24 h尿游離皮質醇或午夜唾液皮質醇水平，或血皮質醇晝夜節律，三者中至少選2種檢查，當初步檢查結果異常時應進行過夜或經典小劑量地塞米松抑制試驗來確診。如確診為庫欣綜合征，應進行病因檢查或定位診斷。患者在外院檢查發現雙側腎上腺彌漫增生，而引起雙側腎上腺病變有多種可能性：繼發性雙側腎上腺彌漫性增生，原發性雙側腎上腺腺瘤(結節)樣增生，原發性雙側腎上腺轉移癌，原發性雙側腎上腺腺瘤[2]。據患者病史、癥狀、體征可以排除先天性腎上腺皮質增生癥和雙側腎上腺轉移癌，考慮庫欣綜合征。據2011年庫欣綜合征專家共識，首先應檢查相關激素水平，進而行相關試驗明確高皮質醇血癥來源[1]，是ACTH依賴性還是ACTH非依賴性。該患者在我院進行的檢查均支持庫欣病診斷，首選治療方案應為經鼻蝶竇摘除術，降低ACTH的分泌從而減輕腎上腺增生，使皮質醇分泌減少而達到治療目的，但患者選擇伽瑪刀治療。庫欣病治療有手術治療和常規放療，由于手術治療創傷和風險較大，而常規放療效果欠佳、不良反應大，難以令患者接受。與傳統治療中的常規放療相比，伽瑪刀具有更省時、定位更準確及降低瘤體毗鄰組織照射劑量等優點；相對于手術，其可以有效控制瘤體的進一步增殖和生長，尤其適合功能區域或位置較深的瘤體[3]。R?hn等[4]第1個報道用伽瑪刀治療庫欣病，近年來關于伽瑪刀治療庫欣病的報道逐漸增多。Sheehan等[5]對96例庫欣病患者伽瑪刀治療后隨訪48個月，結果發現70%患者病情得到緩解，所有患者緩解的平均時間為16.6個月。Kobayashi等[6]2002年報道了伽瑪刀治療庫

欣病，術后35%患者血ACTH和皮質醇水平降至正常，85%患者激素水平較術前降低。

Kobayashi[7]2009年報道伽瑪刀治療267例垂體腺瘤，其中包括32例ACTH腺瘤，結果顯示伽瑪刀術后庫欣病患者激素水平降至正常的比例較肢端肥大癥和泌乳素瘤患者均明顯增高。國內宗建海等[8]報道137例垂體腺瘤，其中有3例ACTH瘤患者經伽瑪刀治療后2例激素水平降低，1例激素水平恢復正常。許自強等[9]報道的116例垂體瘤中有12例庫欣綜合征患者，經伽瑪刀治療后5例癥狀改善，4例癥狀不變，3例癥狀加重。伽瑪刀治療垂體瘤的效果主要與腫瘤大小和放射劑量有關。該患者伽瑪刀治療后1年垂體病變較前減小，血ACTH水平降低，說明伽瑪刀治療有效，但起效時間慢。

2013年3月患者在我科住院治療時行過夜法小劑量地塞米松抑制試驗和大劑量地塞米松抑制試驗均未被抑制，說明皮質醇分泌增多以自主分泌為主，與左側腎上腺較前增粗相一致。目前該患者皮質醇水平仍高于正常，而庫欣綜合征引起的高血壓、高血糖、代謝綜合征、肥胖等加重心血管疾病危險因素[10],還會引起骨質疏松、抵抗力下降等，如果不及時治療,將影響患者的生活質量，甚至會增加庫欣綜合征患者死亡。若將左側腎上腺切除是控制該患者高皮質醇血癥的有效方法，但術后會造成永久性腎上腺皮質功能減退，需終身用腎上腺糖皮質激素和鹽皮質激素替代治療。患者拒絕切除左側腎上腺，建議其口服類固醇合成抑制劑或糖皮質激素受體拮抗劑以改善預后。

總之，正確的診斷和治療對疾病的預后非常重要。該病例的治療過程有助于臨床醫師提高對庫欣綜合征的認識，從而不斷提高診斷水平，改善患者預后。

[參考文獻]

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[4]R?hn T,Thorén M,Hall K,et al.Stereotactic radiosurgery in Cushing's syndrome: acute radiation effects[J].Surg Neurol，1980，14(2):85-92.

[5]Sheehan JP,Xu Z,Salvetti DJ,et al.Results of gamma knife surgery for Cushing's disease[J].J Neurosurg,2013,119(6):1486-1492.

[6]Kobayashi T，Kida Y，Mori Y.Gamma knife radiosurgery in the treatment of Cushing disease:long-term results[J].J Neurosurg,2002，97(5 Suppl):422-428.

[7]Kobayashi T.Long-term results of stereotactic gamma knife radiosurgery for pituitary adenomas.Specific strategies for different types of adenoma[J].Prog Neurol Surg,2009,22:77-95.

[8]宗建海，劉華鋒，王樑,等.伽馬刀結合手術切除治療垂體腺瘤的療效分析[J].西南國防醫藥,2010,20(2):163-165.

[9]許自強，趙普學，安全.伽馬刀治療垂體瘤116例臨床分析[J].中國神經腫瘤雜志，2004,2(4)：291-294.

[10]陳婧,毛曉明.內分泌性高血壓診治進展[J].臨床薈萃,2014,29(2):225-230.

(本文編輯：許卓文)

[收稿日期]2014-05-26；[修回日期]2014-06-23

[作者簡介]高海娜(1981-)，女，河北石家莊人，河北省人民醫院醫學碩士研究生，從事糖尿病診治研究。 *通訊作者。E-mail：guang6701@sina.com

[中圖分類號]R586.2

[文獻標志碼]C

[文章編號]1007-3205(2015)04-0384-04