肝臟健康管理新理念

靳雪源，姬軍生，張海陵，趙　平

肝臟健康管理新理念

靳雪源，姬軍生，張海陵，趙平

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慢性肝病嚴重危害人們的身體健康，傳統的肝病防治策略對病情控制效果差、療程長，且帶來巨大的經濟負擔。“肝臟健康管理”理念以功能醫學理論為基礎，經過全面的系統預測及尋根篩查，利用最先進的信息化醫療平臺——移動醫療、可穿戴式醫療設備和虛擬社區平臺等采集人群大數據，以“零級預防”觀念貫穿整個生命周期進行肝臟的健康維護，通過早預防、早發現、早治療，減少肝病發病率及病死率，提高生存質量，提升我國肝病的防治水平。

肝病；公共衛生管理；肝炎，酒精性

1　肝病流行現狀

據WHO報道，全世界有超過13億人罹患各種肝病：約20億曾感染過HBV，其中3.5億～4億為慢性HBV感染者；約2億HCV感染者；每年新增百萬例HAV和HEV急性感染；酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）患者超過1.5億；非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NALFD）患者超過6億；自身免疫性肝病的患病率為10～17 例/10萬［1-2］。我國各種肝病患者約3億。隨著乙肝疫苗計劃免疫的推廣，以及90年代初強制實施的輸血丙肝篩查，大大降低了乙、丙肝新發感染病例［1，3］。據2006年統計，我國慢性HBV感染者約為9300萬，其中慢性乙型肝炎（慢乙肝）約2000萬例；HCV感染者為1000萬；每年約有100萬死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化、原發性肝細胞癌、慢乙肝及其相關疾病，直接經濟損失每年約9000億人民幣［2］。

由于酒文化的盛行、不良生活方式、飲食結構的改變以及保健品和中草藥的大量應用，導致我國非感染性肝病增多，如ALD、NALFD和藥物性肝損傷（drug-induced liver injury，DILI）。我國NALFD患者約2億，發病率為15%；ALD患者約6000萬；DILI發病率僅次于病毒性肝炎和脂肪性肝病，約占住院患者的1%～5%，占急性肝炎患者的10%，肝衰竭約12.2%與藥物有關［4］。近年來由中草藥引起的肝損傷占所有DILI的20.0%～51.4%［5］。

全球肝癌病例中，約50%由HBV感染所致。我國最常見的腫瘤中肝癌排名第2位，每年約38.3萬死于肝癌，占全球肝癌死亡數的51%［1］。

2　肝臟與全身疾病

肝臟是人體的新陳代謝中心，負責“三大物質代謝”，因此與這些代謝相關的疾病都與肝臟有關。眾所周知，糖尿病與肥胖、脂肪肝、ALD、高血脂和代謝綜合征等密切相關，與肝臟的糖代謝和脂質代謝紊亂有關。高脂血癥以及因此導致的動脈硬化、心腦血管疾病也與肝臟解毒代謝異常有關。肝病本身并不單純，如HBV、HCV是泛嗜性的，加之循環中免疫復合物的形成、免疫介導的損傷等機制可造成眾多全身臟器損傷，導致多種多樣的肝外損傷表現，如乙肝血清病樣綜合征、冷球蛋白血癥、腎小球腎炎、結節性多動脈炎和皮膚相關疾病等［6］。丙型肝炎（丙肝）相關的肝外表現至少有40種，如混合性冷球蛋白血癥綜合征、自身免疫性甲狀腺炎、干燥綜合征和慢性多發性關節炎等，而40%～76%的慢性丙肝伴有至少1種肝外表現［7］。ALD常伴營養不良、維生素缺乏、貧血和外周神經損傷；NAFLD更是與代謝綜合征、肥胖、糖尿病和高血壓密切相關。此外，脂肪性肝病與肌少癥、認知缺陷等疾病也存在一定聯系。肌少癥是以骨骼肌質量及其力量下降為特征的一類臨床綜合征，與NAFLD有共同的病理生理基礎，如胰島素抵抗、維生素D缺乏和身體活動減少等。

3　肝臟健康管理新理念

健康管理是以現代健康概念、新的醫學模式及中醫“治未病”為指導，采用現代醫學和現代管理學的理論、技術、方法和手段，對個體或群體整體健康狀況及其影響健康的危險因素進行全面檢測、評估、有效干預及連續跟蹤服務的醫學行為和過程。通過實施健康管理，將科學的生活方式提供給健康需求者，變被動的護理健康為主動的健康管理，更加有效地保護和促進人類健康，從而以最小投入獲取最大健康效益［8-11］。

經過10多年的發展，我國健康管理事業在心腦血管疾病等慢性病的管理方面起到了顯著的作用。此外，廣義的健康管理通過預防傳染性疾病的發生和減少后期醫療投入，在傳染病防控方面也起到了積極的作用［12］。但國內在健康評估、服務模式、學術研究水平等方面與國際存在差距。享受科學及專業健康管理服務的人數只占總人數的0.02%，與美國70%的居民能夠在健康管理公司或企業接受完善的服務相距甚遠［10］。

我國肝病患者眾多，疾病進展率高，肝硬化和肝癌發病率高，但整個社會的肝臟健康意識欠缺。由于號稱“隱形殺手”的肝病非常隱匿，早期發現較難，即便發現，早期治愈率也很低。然而，各類健康管理機構幾乎無專門針對肝臟健康的管理方案。肝病的防治還停留在被動治療和補救醫療階段，病情控制效果差，且醫療花費巨大。因此須高度重視，投入更大精力和財力，應用信息化覆蓋廣和便捷科學的管理模式，對廣大人群進行規范的肝臟健康管理，早預防、早發現、早治療，提高肝病防治水平，降低肝病發病率和病死率，提高生存質量。

3.1“零級預防”的概念所謂零級預防或初始預防是1978年由美國學者Strasser［13］提出的一種預防醫學概念，指通過全人群健康干預，全面預防疾病危險因素在整個社會流行，從而提高人群的健康水平。1982年WHO在心血管疾病預防報告中首次引入零級預防概念。與傳統意義上的三級預防或疾病預防理念不同，零級預防以人的健康為中心，以健康或疾病風險因素發生前的防控為重點，強調“新的生命出生之前”、“風險未出現時”、“病變未發生時”和“身體未衰老時”的全生命周期健康管理。零級預防與我國傳統中醫“治未病”的思想十分接近或相通，也與現代醫學的關口前移戰略一致，以最小的投入獲得最大的健康收益，包括一系列預防及阻斷肝病的措施，應作為實施肝臟健康管理的指導思想［14］。

在“新的生命出生之前”采取措施，以阻止肝病危險因素的出現。通過母嬰阻斷策略預防乙肝垂直感染；通過接種疫苗，在人群中建立免疫防線，阻斷病毒性肝炎傳播。由于乙肝疫苗納入了計劃免疫接種，我國HBsAg攜帶率由9.75%降至7.18%，5歲以下兒童的HBsAg攜帶率僅為0.96%［2］。

在肝病“風險未出現時”通過風險檢測，對高危人群進行早期干預，防止肝病發生。對肥胖人群進行非酒精性肝病風險檢測，如檢測脂肪量肥胖相關基因及成紅細胞轉錄特異性亞基轉錄因子等；通過對ALD相關代謝酶的變異檢測結果，采取飲食、營養、運動的干預措施，預防脂肪肝發生。目前進行的400余項人類基因組相關研究中，約2%（12項）涉及肝病領域［15-22］。如NAFLD與馬鈴薯糖蛋白樣磷脂酶域含蛋白質3、人類白細胞抗原、白細胞介素12A、白細胞介素12受體β2、信號轉導及轉錄激活因子4相關［23-24］，干擾素調節因子5和細胞毒性T淋巴細胞相關性抗原4與原發性膽汁性肝硬化相關［25］。近年來由于基因組學技術的發展和應用，一些與DILI相關的人類白細胞抗原等位基因已被發現，為界定相關藥物可能的高危人群提供了依據。

在“病變未發生時”，通過早期合理的干預措施，可延緩或阻斷肝病病情發展，大幅度降低肝硬化及肝癌等終末期肝病的發病率。通過規范監測，及時啟動各種行之有效的抗病毒治療，預防肝纖維化、肝硬化和肝癌的發生。

在“身體未衰老時”應用功能醫學（functional medicine，FM）的系統理念對臟器的功能進行檢測和維護，發現導致功能下降的原因，可制定出有效的干預措施，防止或減緩功能下降。

針對肝臟健康管理就是對肝臟進行全面養護，維持肝臟的最佳狀態，加強肝臟自身功能，預防肝病發生。

3.2FM的系統方法FM是從遺傳、環境、生理、心理和生活方式的關系著手，研究人體功能下降到病理改變，最終找出疾病發生根源的過程。其是以系統循證醫學為基礎的個性化醫學方法，以人的整體為中心，而不是簡單地治療癥狀。這點類似我國傳統醫學的系統辯證理念。FM是美國白宮醫療團隊推薦的新型健康管理模式，克林頓總統的私人醫生海曼博士和奧巴馬總統的醫療改革顧問布蘭德博士都是享有盛譽的FM專家。2010年，FM作為美國白宮保健醫學被納入奧巴馬政府的醫保范疇，自此引領世界范圍內的第2次醫學革命。

FM健康管理的三部曲是以臨床實踐為基礎的應用。①系統檢測：基因檢測即發現與生俱來的易感基因和代謝系統，以及器官功能指標、體內毒素和營養狀況的檢測，這些是健康管理的基礎。②監測：監測易感基因所對應疾病的蛋白質生物標志物的變化，以及反映人體功能變化指標的監測（即Delta監測法）。通過Delta監測法，可從真正意義上以個人的生理變化作為參照物，而非群體指標的平均值。③干預：根據上述檢測的結果以及FM矩陣式問診，制定飲食和營養素補充及生活方式調整的計劃。

如與NALFD密切相關的代謝綜合征，絕大多數都是由不良生活方式與遺傳基因共同作用造成的。胰島素抵抗是代謝綜合征的中心環節，功能基因組學中就有數十個功能基因與肥胖癥、2型糖尿病、高血糖、血脂異常及高血壓密切相關。基因突變會增加相應疾病發生的風險，通過相關基因檢測發現與生俱來的易感基因，預測發病的風險，進而制定相應的飲食、營養、運動、藥物治療的干預方案，從而降低特定人群相關疾病發病率，提高藥物治療效果。

FM作為新興的醫學模式，在預防保健、抗衰老特別是慢性病防治方面發揮了重要作用，也正在改變人們獲得醫療保健服務的模式，是有效實施“零級預防”和整體醫學的最佳手段，必將在肝臟健康管理中起重要作用［26］。

3.3借助信息化醫療平臺技術互聯網與移動便攜設備結合產生的影響力和商業價值愈來愈無法估量。移動設備讓人們得以在生活工作間隙把更多的碎片時間用于持續不斷地享受移動科技帶來的便捷。移動醫療事業如火如荼，醫療應用軟件診療步入“云端”。支付寶發布自從2014年5月開始將支付寶錢包接入醫院的成績單：全國已有14個省份加入支付寶錢包“未來醫院”計劃，覆蓋37家醫院（包括北京友誼醫院、中日友好醫院和第二軍醫大學長海醫院等）。在迅猛發展的信息時代，智能化、移動醫療、“云健康”管理改變著傳統醫療保健方式，擴展了醫生職責和管理患者的數量，為廣大目標人群帶來了方便、人性化的醫療服務，提升了醫院智能化管理水平，是未來醫療發展的必然趨勢。

肝病患者眾多，而且慢性率高、病程長，須要醫生長期關注隨診；肝病疾病譜廣，涉及病毒性肝炎、脂肪性肝病、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、肝硬化和肝癌等，是慢性進展性疾病，患者產生的數據繁多，傳統醫院管理模式遠不足以全面管理這樣的群體和繁多的數據。通過移動醫療終端和便攜式可穿戴設備采集人群“大數據”，通過互聯網和手機等移動設備提供便捷、人性化的健康服務將是大勢所趨。歐洲信息和通訊技術健康項目將通過開發遠程支持系統監測慢性肝病患者在家中的狀況，以此提高其生活質量。D-LIVER項目將為重度肝病患者實現家中檢測，醫生可遠程監測結果。

信息化、移動醫療平臺助力肝臟健康管理的有效實施，新技術的不斷開發應用必將給健康管理體系帶來日新月異的進步。2015年1月24日首個慢性病患者自我管理系統——中國肝病患者管理系統丙型肝炎虛擬社區正式啟動，顯示了我國對慢性肝病全面信息化管理的重視。2012年10月1日，國際上首個針對DILI的LiverTox網站在美國正式發布；我國網絡平臺HepaTox也已于2014年6月14日在上海市正式發布運行，成為繼美國之后全球第2個針對DILI的專業網站，用于DILI的登記、管理、科研等，目前已記錄10 000多例。

解放軍第三○二醫院的健康管理中心，依托醫院作為肝病專科醫院強大的醫療資源和龐大的患者群，將開展以保護肝臟為特色的健康管理。我們的健康管理將以功能醫學理論為基礎進行全面系統的預測，尋根病因篩查；利用最先進的信息化醫療平臺技術——移動醫療、可穿戴醫療設備和虛擬社區平臺等采集人群大數據進行分析處理，便捷地互動利用數據；以“零級預防”觀念貫穿整個生命周期進行肝臟的健康監護。由以醫院體檢中心為主體的系統向“檢前”預防教育及養護——“檢中”制定個性化體檢方案——“檢后”管理提升體檢后續服務及疾病治療，實現一體化“全人、閉環”的健康管理模式發展。實踐以私人定制及私人醫生全程監管模式，構建以肝臟健康為特色的健康管理服務體系。

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（2015-07-06收稿2015-08-28修回）

（責任編委李軍本文編輯陳玉琪）

New concept of liver health management

JIN Xue-yuan，JI Jun-sheng，ZHANG Hai-ling，ZHAO Ping*International Center for Liver Diseases Treatment，302 Hospital of PLA，Beijing 100039，China *Corresponding author，E-mail:zhaop9262@sina.com

Chronic liver diseases do great harm to human's health.Traditional treatment strategies for liver diseases lead to poor efficacy in controlling conditions，long treatment duration and huge economic burden.The concept of"liver health management"involves comprehensive prediction and origin-finding screening based on the theory of functional medicine collection of population-based big data using the most advanced medical information platform integrated with mobile health，wearable medical equipments and virtual community platform，and maintenance of liver health based on the concept of"primordial prevention"throughout the whole life cycle，so as to realize early prevention，early diagnosis and early treatment，reduce the morbidity and mortality of liver diseases，improve quality of life，and promote the prevention and treatment of liver diseases in China.

liver diseases；public health administration；hepatitis，alcoholic

10.3969/j.issn.1007-8134.2015.06.012

國家“十二五”科技重大專項（2013ZX10002001-002-001）

100039北京，解放軍第三〇二醫院國際肝病診療中心（靳雪源、趙平），解放軍第三〇二醫院（姬軍生），醫學信息中心（張海陵）

趙平，E-mail:zhaop9262@sina.com