36例AIDS合并播散性馬爾尼菲青霉菌病臨床分析

張國麗，蘇慧勇，楊　磊，尹光芝，尹世明

36例AIDS合并播散性馬爾尼菲青霉菌病臨床分析

張國麗，蘇慧勇，楊磊，尹光芝，尹世明

目的探討AIDS合并播散性馬爾尼菲青霉菌病（disseminated penicilliosis marneffei，DPSM）的臨床特征。方法回顧性分析2010年1月—2014年2月本院收治的36例確診為AIDS合并DPSM患者的臨床表現和實驗室資料。結果患者以青壯年為主，發熱35例（97.2%），咳嗽30例（83.3%），貧血32例（88.9%），消瘦21例（58.3%），皮疹17例（47.2%），腹痛16例（44.4%），淋巴結腫大14例（38.9%）。患者血培養馬爾尼菲青霉菌均陽性，骨髓培養陽性9例（25.0%）。單用兩性霉素B治療2例，兩性霉素B+伊曲康唑序貫治療11例，伏立康唑+伊曲康唑序貫治療1例，單用伊曲康唑治療14例，單用氟康唑治療8例。好轉出院17例（47.2%），自動出院11例（30.6%），死亡8例（22.2%）。結論AIDS合并DPSM臨床表現復雜多樣，病情進展快，早期診斷、及時有效治療可長期緩解或治愈DPSM。

獲得性免疫缺陷綜合征；組織胞漿菌病；治療學

馬爾尼菲青霉菌病（penicilliosis marneffei，PSM）是由馬爾尼菲青霉菌（Penicillium marneffei，PM）感染引起的一種致死性深部真菌病。近年來，隨著AIDS發病率的上升，PSM發病率逐年上升，多數表現為播散性PSM（disseminated PSM，DPSM），由于該病臨床表現缺乏特異性，很多患者未能得到及時診斷及治療。國外報道PSM主要發生在東南亞某些地區，我國主要流行于南方，廣東省由于氣候溫暖潮濕，特別適宜PM生長，是主要流行區之一。云南省是我國AIDS流行最早和疫情最重的省份，因氣候溫暖潮濕，近年來陸續有AIDS合并PSM的報道［1-2］。本文對我院收治的36例AIDS合并DPSM患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討大理地區AIDS合并DPSM的臨床特征。

1　對象與方法

1.1對象36例均為我院2010年1月—2014年2月住院患者，其中男 21例（58.3%），女15例（41.7%），平均年齡41歲。職業分布為農民16例（44.4%），無業13例（36.1%），工人5例（13.9%），退休1例（2.8%），干部1例（2.8%）。已婚28例（77.8%），未婚4例（11.1%），離異2例（5.6%），喪偶2例（5.6%）。地區分布：34例來自云南大理州，1例來自德宏州，1例來自保山市。傳播途徑：靜脈吸毒感染19例（52.8%），性接觸感染17例（47.2%）。

1.2診斷標準AIDS診斷依據《艾滋病診療指南》［3］，DPSM診斷標準為血或骨髓培養出PM。

1.3免疫功能評價采用法國EPZCS XL流式細胞儀檢測CD4+T淋巴細胞計數。

1.4統計學處理對所有臨床數據進行描述性統計分析，采用各部分病例數與總樣本數之比（即構成比）進行分析，以百分數表示。

2　結　果

2.1臨床癥狀及體征36例均有不同程度的乏力，其中發熱35例（97.2%），消瘦21例（58.3%）（體質量下降均超過15%）。皮疹17例（47.2%），皮疹均為多個，5～8 mm大小，多發生在頭、面部和軀干上部，皮疹高出皮膚，初為斑丘疹，漸為皰疹、膿皰疹，皮疹中央發生壞死，壞死處凹陷如“臍凹”狀，疹間皮膚正常，癢而不痛，容易破潰，破潰后溢出淡黃色分泌物，干燥結痂。淋巴結腫大14例（38.9%），肝大4例（11.1%）。貧血32例（88.9%），咳嗽30例（83.3%），多為干咳。腹痛16例（44.4%），腹瀉3例（8.3%），腹脹、腹水3例（8.3%）。合并癥有口腔白色念珠菌感染（12例，33.3%）、乙型肝炎（12例，33.3%）、丙型肝炎（3例，8.3%）、單純皰疹病毒感染（2例，5.6%）、大腸埃希菌敗血癥（1例，2.8%）和葡萄球菌敗血癥（1例，2.8%）。

2.2實驗室檢查具體情況見表1。

2.3病原學檢查36例血培養出PM，1次血培養陽性21例（58.3%），2～5次血培養陽性15例（41.7%）。其中9例同時骨髓培養出PM，1例第2次骨髓培養出PM。

2.4影像學檢查胸片/CT無特異性（圖1A、B），27例胸部影像異常，表現片狀、斑片狀影16例，雙肺呈間質性改變7例，粟粒狀、小結節狀改變4例，胸腔少量積液3例，心包積液3例，少見空洞。縱隔淋巴結腫大6例。

2.5治療及轉歸36例抗真菌治療，平均住院時間12.8 d。13例首先使用兩性霉素B靜脈滴注治療，首日5 mg，逐漸加量至0.6～0.7 mg/（kg·d），療程2～4周，其中11例隨后以伊曲康唑（400 mg/d）鞏固治療，2～3個月后改為 200 mg/d維持治療至CD4+T淋巴細胞計數＞200/μl；14例單用伊曲康唑（400 mg/d），治療2～3個月，之后改為200 mg/d維持治療至CD4+T淋巴細胞計數＞200/μl；1例使用伏立康唑（400 mg/d）治療，2周后改用伊曲康唑（400 mg/d）鞏固治療，2～3個月后改為伊曲康唑（200 mg/d），維持治療至CD4+T淋巴細胞計數＞200/μl；8例用氟康唑（400 mg/d）治療，3個月后改為200 mg/d，維持治療至CD4+T淋巴細胞計數＞200/ μl。23例病情好轉后立即開始高效抗反轉錄病毒治療，13例因病情危重，入院期間死亡，或自動出院未進行治療。兩性霉素B+伊曲康唑治療復發2例，單用伊曲康唑復發3例，單用氟康唑復發5例。死亡8例（其中4例入院5 d內死亡，均因多臟器功能衰竭死亡），病死率22.2%。好轉出院17例（47.2%），因病情加重自動出院11例。

表1　AIDS合并DPSM的實驗室檢查結果Table 1　Laboratory findings of AIDS patients with DPSM

圖1　AIDS合并DPSM肺炎肺部CTFigure 1　Lung CT of AIDS patients with DPSM

3　討　論

PM是一種條件致病性的雙相型真菌，免疫功能低下者易感，尤其AIDS患者。隨著AIDS患者人數的增加，PSM發病率也顯著上升。我國南方氣候濕潤多雨適宜PM生長，是PM的自然棲息地，免疫力極度低下者極易在這種環境條件下感染PM而引起DPSM。本組36例占同期住院AIDS患者的7.6%，與國內外其他文獻相比，屬較高水平。原因可能與云南省溫暖濕潤的環境有關。

PM經血液播散至全身，累及肺、肝、脾、骨髓、皮膚、淋巴結及腸系膜等。本組80.6%的患者CD4+T淋巴細胞計數＜50/μl，確診DPSM時CD4+T淋巴細胞平均計數為38/μl，提示CD4+T淋巴細胞計數＜50/μl時易感染PM并播散繁殖，應早期血培養或骨髓培養，早診斷、早治療。DPSM最早最常見的表現是發熱，本組97.2%的患者出現發熱，提示在PSM高流行區，診治發熱的AIDS患者須考慮PM感染的可能。皮膚損害是DPSM的臨床特征，壞死性“臍凹”樣皮疹是最具特征性的皮膚損害，但文獻報道出現特異性皮疹病例只占少數［4-5］。本組47.2%的患者有特征性皮疹，臨床表現無特異性，是導致早期誤診的重要原因。無皮疹患者早期更易被誤診，本組11例（30.6%）被早期誤診。因此，對于高流行區的AIDS患者，不能因為無皮疹表現而忽略PSM。肺部是PSM最易侵犯的主要臟器之一，本組83.3%的患者咳嗽，肺部病灶無特異性，6例曾被誤診為細菌性肺炎和肺結核。肝臟也是PSM易受累的臟器，本組52.8%的患者ALT升高，75.0%的患者AST升高，且AST＞ALT，AST升高較ALT明顯，與文獻報道一致［6-7］。AIDS合并PSM常出現不同程度貧血，PLT及WBC下降。本組91.7%的患者CRP升高，36.1%的患者LDH升高。AIDS患者CD4+T淋巴細胞計數＜50/μl，如出現發熱、“臍凹”樣皮疹、貧血、PLT減少、AST升高、腹腔淋巴結腫大，PM感染的可能性很大，與吳念寧等［8］報道一致。應盡早行血或骨髓培養明確診斷，盡早經驗性抗真菌治療。

血培養是確診PSM的重要檢測方法，1次血培養陽性率低，反復血培養可以提高陽性率。本組1次血培養陽性21例，2～5次血培養陽性15例。骨髓培養陽性率高于血培養，本組1例第2次骨髓培養才培養出PM，提示須反復多次血培養及骨髓培養。雖然PM血培養和骨髓培養陽性率較高，但一般需1～2周［5］，本組6例因病情危重自動出院之后血培養結果陽性而確診，延誤了治療。近幾年來以PCR為基礎的分子診斷技術在PM研究方面已取得較大進展，但還不足以及時用于指導臨床，值得進一步研究［9］。研究PSM的特征性臨床表現，有助于盡快診斷及治療。

PSM病情發展快，預后差，未經治療病死率高。病情控制后盡早高效抗反轉錄病毒治療，可改善預后，提高患者生存率。本組患者住院期間病死率22.2%，雖低于李芳等［10］報道，但有部分患者病情危重出院后1周內死亡，實際病死率遠遠高于22.2%。本組死亡患者CD4+T淋巴細胞計數均＜20/μl，已存在多器官功能衰竭。目前國內首選兩性霉素B+伊曲康唑序貫治療，何浩嵐等［11］采用伏立康唑治療取得了較理想的治療效果，且與兩性霉素B脂質體比較無差異性，但安全性更好。本組使用伏立康唑+伊曲康唑序貫治療1例療效明顯，因價格昂貴，限制了其使用。伏立康唑與非核苷類反轉錄酶抑制劑如依非韋倫和奈韋拉平合用可能會產生雙向的藥物相互作用，應避免與此有相互作用的藥物同時應用，必須應用時須注意適當調整藥物劑量。氟康唑不良反應小，但復發率高，本組復發率高達62.5%，不作為首選藥物。早期診斷并給予及時有效的抗真菌治療，可明顯改善患者的預后，降低病死率。

［1］張嗣興，寇建瓊，李惠琴，等.艾滋病患者深部真菌感染菌群分布及其耐藥性［J］.中國感染控制雜志，2011，10（5）:351-353.

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（2015-03-08收稿2015-07-05修回）

（責任編委曲芬本文編輯陳玉琪）

Clinical analysis of 36 AIDS patients with disseminated penicilliosis marneffei

ZHANG Guo-li*，SU Hui-yong，YANG Lei，YIN Guang-zhi，YIN Shi-ming Department of Infectious Diseases，People's Hospital of Dali Bai Autonomous Prefecture，Dali，Yunnan 671000，China *Corresponding author，E-mail:daliguoli@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics of disseminated penicilliosis marneffei（DPSM）in AIDS patients.MethodsClinical manifestations and laboratory data of 36 patients with DPSM treated in our hospital from January 2010 to February 2014 were retrospectively analyzed.ResultsYoung adults accounted for the majority.Fever occurred in 35 patients（97.2%），cough in 30 patients（83.3%），anemia in 32 patients（88.9%），weight loss in 21 patients（58.3%），rash in 17 patients（47.2%），abdominal pain in 16 patients（44.4%），and swollen lymph nodes in 14 patients（38.9%）.Blood culture of all the patients was positive for Penicillium marneffei，and bone marrow culture positive in 9 patients（25.0%）.Two patients

amphotericin B alone，11 patients

amphotericin B and then switched to itraconazole，1 patient

voriconazole and then switched to itraconazole，14 patients

itraconazole alone，and 8 patients

fluconazole alone.Seventeen patients（47.2%）were improved and discharged，11 patients （30.6%）were discharged without recovery，and 8 patients（22.2%）died.ConclusionsThe clinical manifestations of AIDS patients with DPSM are complex and this complication may develop rapidly.Early diagnosis and timely treatment can alleviate or cure DPSM effectively.

acquired immunodeficiency syndrome；histoplasmosis；therapeutics

張國麗，E-mail:daliguoli@163.com.

10.3969/j.issn.1007-8134.2015.06.009

云南省大理州人民醫院2011年科學研究基金

671000，云南省大理州人民醫院感染病科（張國麗、蘇慧勇、楊磊、尹光芝、尹世明）