短節段固定聯合骨水泥強化傷椎治療胸腰椎爆裂型骨折的臨床護理

耿麗瑩

（河北省邢臺市第三醫院護理部，河北 邢臺054000）

胸腰椎爆裂型骨折常常合并脊髓、圓椎及馬尾損傷，如不及時診斷和妥善處理，可能導致嚴重后果。我們對35例外傷性胸腰椎爆裂型骨折患者采用短節段固定聯合骨水泥強化傷椎進行治療，并進行合理周密的圍手術期整體化護理，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年6月—2014年1月采用短節段固定聯合骨水泥強化傷椎治療外傷性胸腰椎爆裂型骨折患者35例，男性26例，女性9例，年齡30～56歲，平均（48.0±0.5）歲；完全性截癱20例，不完全性截癱15例；外傷原因為高處跌落傷17例，直接暴力砸傷3例，交通傷15例。所有患者均經CT或MRI確診。

1.2 方法 設計后路椎弓根釘內固定，經患椎一側椎弓根穿刺椎體成形三柱重建或二柱重建。掌握好骨水泥注入的時機及注入量，選擇面團期注射，一般胸椎注射不超過3mL，腰椎不超過5mL。圍手術期行整體化護理指導，包括術前的心理護理、健康教育、術后并發癥的觀察與護理、康復訓練等護理措施。

1.3 護理

1.3.1 術前護理 ①患者多為意外事故，毫無思想準備，且懷疑手術的安全性、有效性，出現恐懼和焦慮的心理問題［1］。針對這些心理變化應加以寬慰、鼓勵，多與患者溝通，取得患者的信任，讓患者盡快適應環境變化并熟悉醫生、責任護士，介紹成功案例增加患者的自信心，讓患者明白手術的目的是恢復脊柱的正常解剖序列，對脊髓進行有效的減壓及對脊柱進行可靠的融合與穩定［2］。通過宣傳教育及讓康復后的患者現身說法等心理疏導，消除患者的心理障礙，增強患者康復信心［3］。②術前準備：入院后檢查全身皮膚情況，尤其是骶尾部皮膚是否完整，并交接班，建立壓瘡登記表，定時翻身叩背，嚴防壓瘡發生。監測各項生命體征，觀察雙下肢肌力、感覺運動情況；完善術前準備，包括常規實驗室檢查、遵醫囑留置尿管、心電圖和胸部X線片檢查；指導患者床上大便和翻身；告知患者術前備皮禁食水的意義；術前遵醫囑行皮試，術前30min靜脈滴注抗生素，嚴密觀察用藥反應；將病歷、X線片、CT片、MRI片等術中用物用藥隨同患者一起送往手術室。

1.3.2 術后護理 ①基礎護理：護理時動作應輕柔，晚間護理調暗燈光，必要時放下窗簾，營造安靜的環境，讓患者充分休息，避免噪音，因為噪音可刺激交感神經，使患者心率增快、血壓升高，疼痛加劇及影響睡眠［4］。②密切觀察病情變化：短節段椎弓根釘固定，患椎椎體內骨水泥灌注過程中對機體會產生一定的創傷，水泥凝固過程中會產生70～80℃的高溫，并且有一定的壓力，個別患者會出現一過性血壓下降，所以術后應嚴密觀察生命體征和病情變化，及時記錄心電和生命體征的變化，時刻注意可能發生的遲發性骨水泥植入綜合征［5］，有異常及時報告醫生。③脊髓神經功能的觀察：術后72h內應嚴密觀察雙下肢感覺運動及括約肌功能，如肢端溫度、感覺等，并與術前做比較，及時發現有無神經功能障礙，做好護理記錄；術后24～48h注意觀察有無腹脹，指導患者不要進食產氣食物，嚴重腹脹時酌情禁飲水、牛奶，行腹部熱敷或腹部環形按摩、針刺等方法。④重視體位護理：手術均為硬膜外麻醉，術后回病房須去枕平臥6h，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸而引起窒息。注意觀察患者意識狀態的變化，術后第1天盡量少搬動，如需翻身呈軸線翻身。術后絕對臥床2周，可鋪墊氣墊床，定時更換臥位，平臥、側臥、俯臥位交替進行。平臥時背部兩側需墊軟枕，使脊柱部位懸空；側臥時身體與床面呈90°角，胸前抱軟枕，下腿伸直，上腿屈曲，兩腿間用軟枕墊與同側髖部抬高或略低，增加舒適感；俯臥位時，頭面部、胸肩部、髖部均放置軟枕［6-7］。⑤切口及引流管的護理：觀察敷料是否干燥，一旦被血液浸透，要及時更換。患者術后一般放置1～2根引流管，為防止切口積血形成血腫，防止感染，根據醫囑及時調節負壓，保持引流管通暢，每2h擠壓引流管1次，避免受壓扭曲，打折或滑脫，切忌引流物逆流，翻身時妥善固定引流管防止脫出，準確記錄引流液的性質、量和顏色，一般術后2～4d引流量＜10～15mL且色淡即可考慮拔出引流管。⑥疼痛護理：一般情況下術后患者疼痛立即緩解，但本組有3例患者疼痛較術前加重，給予解熱鎮痛藥及抗生素應用2～5d癥狀有效緩解，分析原因可能為骨水泥外漏后刺激相應神經根引起的反應。⑦功能鍛煉：由于骨折椎體進行了骨水泥灌注、短節段椎弓根釘固定，恢復了脊柱的序列，糾正了畸形，解除了對神經系統的壓迫，患椎支撐力加強，所以允許患者早期坐起和康復治療。術后第1天即可指導其行直腿抬高、曲髖被動運動，膝關節、踝關節運動，逐漸變主動直腿抬高，以45°為宜。鼓勵患者主動功能鍛煉，恢復肌力，進行股四頭肌等長收縮鍛煉、擴胸運動、吹氣球增加肺活量。雙足可用護足架保護以防足下垂。術后1周可在床上進行挺胸、背伸、俯臥撐、五點支撐法、三點支撐法等背肌練習，術后2周可以在護理人員的指導幫助下，戴支具扶拐杖下床站立、緩慢行走。康復期間可輔以針灸、電療及高壓氧治療［8］。完全性截癱患者要鼓勵其主動活動雙上肢，截癱者損傷平面以下的軀體運動功能喪失，易發生肌肉萎縮、關節強直或屈曲攣縮等，應被動活動各關節、按摩雙下肢，3～5次／d，30min／次，不做鍛煉時，各關節置于功能位，保持踝關節90°位，預防足下垂［9］。

1.3.3 并發癥的預防 ①預防壓瘡：建立壓瘡評估表，根據壓瘡系數評估患者，需按軸線翻身叩背，避免腰部扭曲，側臥時腰背部墊軟枕，平臥時雙下肢抬高20～30°，骨突出給予透明貼保護。一旦發生壓瘡，可應用康惠爾切口護理敷料濕性切口愈合治療［10-11］。②預防尿路感染：行尿管護理2次／d，進行夾閉尿管訓練，每2～4h開放1次，留置尿管超過3d者用0.9%生理鹽水250mL＋慶大霉素8萬U行膀胱沖洗，1～2次／d，每天在無菌操作下更換尿袋，爭取早日拔除尿管，鼓勵患者多飲水，2 500～3 000mL／d。③預防墜積性肺炎：鼓勵患者深呼吸，練習吹氣球，翻身叩背，若分泌物較多不易咳出，遵醫囑行霧化吸入。④防止燙傷和凍傷：截癱患者由于肢體感覺消退或喪失，使用熱水袋或冰袋時注意水溫，及時觀察。⑤預防便秘：指導患者在早晨無論有無便意都應用力做排便動作，反復多次，反射性引起蠕動，使患者形成規律性排便。必要時口服通便靈、番瀉葉沖服、開塞露入肛和灌腸［12］。⑥深靜脈血栓的預防：深靜脈血栓發病率很高，多在頭2周內發生。除了按摩和被動活動外，每2h用褲腿狀氣囊連接四肢血液循環泵治療1次，加速下肢靜脈血液回流。

2 結 果

除6例完全性截癱患者神經功能未恢復外，余29患者均部分恢復或完全恢復，均未出現并發癥和不良反應。

3 討 論

近年來胸腰椎骨折發病率呈明顯上升趨勢。胸腰椎骨折導致人體軀干負重功能的部分或全部喪失，使功能活動嚴重障礙，并發神經損傷者可致下肢功能不全甚至癱瘓，病情較重者需手術治療，對于臨床護理要求較高［13］。傳統的手術方法內固定雖能完成椎管減壓及部分固定，但三柱穩定性的重建很難做到。為解決三柱穩定性差、前后路聯合手術創傷大、手術時間長及并發癥多的問題，我們采用短節段固定聯合骨水泥強化傷椎治療胸腰椎爆裂型骨折，是近幾年開展的有發展前途的治療方法，此治療方法縮短了患者術后臥床時間，有效地降低了并發癥的發生率，又減輕了護理工作量。本組35例患者采用短節段固定聯合骨水泥強化傷椎治療，通過合理周密的圍手術期整體化護理實踐，為患者制定康復訓練方案，均未出現并發癥和不良反應，獲得了最大程度的功能恢復，生活質量有了很大的提高。同時，胸腰椎骨折是一種需要較長時間康復的疾病，出院后常因護理不周、活動不當而出現各種并發癥，從而增加患者痛苦，加重其心理負擔和經濟壓力。自患者出院之日起至出院后6個月，由訪視小組成員定期預約，于每周電話隨訪、每2周利用休息時間主動上門進行家庭訪視，分析每個階段患者出現的相關問題，并采取干預措施。家庭健康問題并不是孤立出現的，除了對患者進行相關護理援助外，照顧者援助和促進家庭成員間的互動也是隨訪的重點。通過醫護人員定期行家庭訪視護理干預，不但促進了患者康復，而且使患者遵醫行為不斷增強，生活質量得到極大提高［14］。

綜上所述，在護理中要針對患者的不同情況綜合運用各種護理措施，進行合理周密的圍手術期整體化護理，并積極做好家庭訪視，是減輕患者痛苦，減少并發癥的發生，促進患者功能恢復，保證手術效果的前提和關鍵。

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