27例外傷性心臟破裂救治體會

李曉峰，趙繼聰，馬建欣，劉建偉

（河北省承德市中心醫院心胸外科，河北 承德067000）

近年來隨著社會經濟高速發展，各種嚴重的車禍傷、高空墜落傷越來越多，外傷性心臟破裂的發生率也逐年上升，有資料顯示因交通事故而致死的人群中心臟破裂者占30%［1］。2007～2013年，我院救治各種開放性、閉合性心臟破裂患者27例，搶救成功25例，死亡2例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 27例心臟破裂患者均為男性，年齡18～65歲，平均（36.6±2.1）歲。開放性心臟破裂11例，其中左心室貫通傷1例，左心室穿透傷2例，右心室穿透傷5例，右心房穿透傷1例，上腔靜脈損傷1例，肺動脈損傷1例。閉合性心臟破裂16例，其中車禍傷14例，墜落傷2例；破裂部位左心耳2例，左心房1例，右心耳2例，右心房8例，上腔靜脈2例，左上肺靜脈1例。開胸前有4例出現1次心跳驟停，1例出現2次心跳驟停。同時合并腹腔臟器損傷6例。

1.2 方法 開放性心臟破裂手術切口根據胸壁傷口部位而定，其中左前外側切口3例，右前外側切口3例，胸部正中切口5例。閉合性心臟破裂均常規采用胸部正中切口。除1例在體外循環輔助下行心臟破裂修補＋瓣膜成形外，余26例均在全麻下完成修補手術；合并腹腔臟器損傷者同期手術。

1.3 結果 27例心臟破裂患者經急診手術搶救成功25例，死亡2例（其中1例于開胸前出現心跳驟停，緊急開胸行心內復蘇失敗；另1例死于術后多臟器功能衰竭）。

2 討 論

眾所周知，心臟是人體的血液循環中樞，通過其收縮與舒張，為各器官輸送養料，維持器官功能，如果發生心臟破裂，短時間內血液大量丟失，造成有效循環血量銳減，冠狀動脈灌注嚴重不足，其他器官快速出現缺血、缺氧，功能減退甚至喪失，嚴重威脅患者生命。有資料顯示，外傷性心臟破裂占全部胸部創傷的比例是7%～12%，是胸部外傷中致患者死亡的最危險因素，患者往往因救治不及時而于傷后數分鐘內死亡，即便到達醫院，如不迅速開胸手術，死亡發生率仍有15%～30%，其中心臟穿透傷患者約有62%～84%會在現場或運送醫院的路途中死亡，死亡原因多為失血性休克及急性心臟壓塞［2］。因此，爭分奪秒是挽救生命的關鍵，急救中心的快速出診、應急預案的啟動、醫院綠色通道的暢通以及外科醫生正確判斷和緊急處理，對挽救外傷性心臟破裂患者的生命至關重要。

開放性及閉合性心臟破裂是外傷性心臟破裂的2種主要分型。有學者又將開放性心臟破裂分為失血休克型、心臟壓塞型及亞臨床型，其中心臟壓塞型最多見，占51%～78%，死亡發生率為27%；而失血休克型雖僅占10%～14%，但最為兇險，死亡發生率也最高，為89%。也有學者認為心包切口的大小是決定心臟破裂為壓塞型或失血休克型的重要因素，小的心包切口能限制血液大量流失，從而減少失血危險［3］。從解剖學角度分析，心臟各心腔的損傷概率與其在前胸壁暴露的范圍有關：右心室47%，左心室31%，右心房16%，左心房6%；在心臟危險區域的穿透傷，包括胸骨角至兩側乳頭連線范圍、上腹部、頸部、后胸壁，均應引起接診醫生的重視［4］。心肌收縮力是決定心搏量的最關鍵因素，也是血液循環動力最基本的來源；左心室相對于左心房、右心房、右心室而言，它執行著心臟更主要的泵血功能，如果出現損傷破裂，可想而知，失血性休克、心臟壓塞的發生將更迅猛，病情進展更為兇險，因而準確判斷傷情后快速補充血容量，積極準備手術為治療原則［5］。閉合性心臟破裂近年來在我國所占比例較高，可能與酒駕及交通救治體系有關［6］，本組病例中閉合性心臟破裂占59.2%（16／27）亦說明這一點。它的病理生理改變主要是急性心臟壓塞，心臟的舒張功能在極短時間內嚴重受限，從而導致心臟停跳，故經心臟超聲或CT明確診斷后，迅速開胸、切開心包、引出積血、修補破口為搶救原則。需要注意的是：因為心臟破口大小及部位的關系，心包腔內的壓力與心腔內的壓力可能會達到暫時平衡，出血減少，但是這種穩定狀態很容易被打破，如在進行各種檢查的轉運過程中血塊的脫落、搶救時過量的補液以及心包穿刺等均可能引起壓力平衡被破壞，心臟突然再次出血引發進行性加重的心臟壓塞，所以傷后盡可能選擇床旁檢查（如床旁心臟超聲）；另外，早期的液體復蘇要依據分型的不同而區別處理，做到既保證冠狀動脈的有效灌注，又避免心腔內外壓力不均衡加速心臟停跳。延遲性心臟破裂在臨床上并不多見，分析原因多為外傷后心肌受到挫傷、局部滲血導致心肌壞死、軟化而破裂，一般在傷后數日發生，臨床上需要密切觀察病情變化。床旁心臟超聲對于外傷性心臟破裂患者是必不可少的檢查手段，它最主要的優點是快捷、可靠，在診斷心臟破裂的同時又能判定有無心內結構的損傷以及是否存在異物，避免出現漏診，在臨床中當為首選。診斷明確后，患者能否獲救的很大原因取決于開始手術的時間，時間越早，手術成功的概率越高，患者獲救的機會就越大。隨著交通運輸的便捷和急救設備的日趨完善，果斷、及時的手術治療可使80%～90%的患者獲得生存，傷后立即送至醫院的患者，即使出現心跳驟停，有的也可獲得挽救。本組1例左心室貫通傷患者，從受傷呼叫“120”至開胸手術時間為34min，即使這樣，患者到達急診科仍出現心臟停跳，經胸外按壓復蘇成功，快速送至手術室后再次出現心臟停跳，外科醫生緊急剖胸行心內復蘇成功。

手術搶救成功的關鍵在于早期迅速封閉心臟裂口，控制出血，解除心臟壓塞危險［7］。開胸引出積血后，原則上暫予以紗布壓迫破口減緩出血，探查手法要輕柔，避免誘發心室顫動而致心臟停跳；如出現心室顫動或心臟停跳應立即停止操作，行心內按摩，配合電除顫及復蘇藥物，直至心跳恢復、循環較穩定后再進行手術。關于手術難點我們體會：一是心臟的持續跳動給縫合修補的準確性帶來不確定因素，另外破口周圍心肌組織的結實程度也是影響修補效果好壞的重要原因，切忌“粗針大線”暴力縫合，如果造成心肌裂傷，將會給再次修補帶來極大困難［8］。對于開放性心臟破裂，我們總結以下要點：①一切以避免出現心跳驟停為基礎；②如果心包創口較小，心包張力較大，迅速擴大心包切口，避免發生心臟壓塞，同時也為心臟按摩創造便利條件；③修補前先行紗布或紗墊壓迫創口，減緩出血，仔細探查創口周圍鄰近解剖結構，設計手術方案；④以左手拇指、食指為中心做類似固定器作用，減緩因心肌收縮帶來的不穩定性，避免出現縫合的不確定性；⑤以5-0prolene帶自體心包片進行連續縫合，以穿透肌層的1／2以上為宜；⑥術者右手持針縫合后為避免拔針時造成心肌裂傷，由助手配合完成；⑦破口鄰近冠狀動脈時應遵循"潛行褥式"縫合原則，打結時力量適中，以恰能阻斷出血為宜，過度用力不僅造成心肌切割，還能使血管受壓、扭曲，造成遠端心肌供血不足，冠狀動脈遠端（直徑＜1mm）或二級分支受損可直接縫扎止血，不會引起大范圍的心肌梗死，重要分支受損往往容易導致心力衰竭，縫合后直接行冠狀動脈搭橋術，本組有1例為鈍緣支損傷，縫扎后未引起心肌梗死，心功能亦不受影響；⑧對于破口較大、出血洶涌、術野難以顯露清晰的患者，應在體外循環輔助下探查。修補結束后常規觸摸心壁有無震顫，必要時可行術中心臟超聲，及早發現有無心內結構損傷。對于瓣膜損傷嚴重，已引起明顯血流動力學改變的，要在體外循環下同期行瓣膜修復或替換術。室間隔受損的發生率約為4.5%［9］，手術時機決定于缺損的大小、缺損部位以及對心功能影響的程度，如果缺損很大，難以維持正常心功能，則必須當即手術，而且必須補片修補，補片一定要夠大；如果缺損很小，能夠維持正常心功能，則不必急于手術，一方面它有自愈的可能，另一方面2～3個月后瘢痕形成后術中容易辨認，這樣既避免術中探查難以找到缺損及術后出現殘余分流，又可防止發生與體外循環、手術時間延長相關的損傷。對于閉合性心臟破裂，由于破口多發生于心房及肺靜脈等較薄部位，在切開心包、引出積血后，先以紗布壓塞于心底部再行探查，破口較大出血洶涌造成術野顯露困難時可借助體外循環輔助下完成。合并有心內損傷者，根據術中生命體征情況決定手術時機。本組1例閉合性心臟破裂患者，左心房破口修補后心底部觸及震顫，術中超聲二尖瓣證實二尖瓣大量反流，考慮左心房裂傷累及二尖瓣環，遂在體外循環下進行二尖瓣成形術，術后復查心臟超聲示微量反流，患者痊愈。

值得提出的是，急診室剖胸手術對于剛剛抵達醫院而生命體征即消失的患者意義尤為重大。它要求1～2min內作出手術決策，氣管插管、靜脈通路建立與剖胸手術同步進行，腦保護亦應盡早開始，盡可能減少復蘇后并發癥。急診室剖胸手術是近10年來心臟創傷救治的重要進展之一，有報道稱急診室剖胸手術搶救心臟破裂的成功率達到95%，它大大縮短了手術距就診的時間，為患者贏得寶貴的搶救機會，值得廣泛推廣。

患者的救治從來不是單方面的，手術結束后，嚴密的術后觀察及重要臟器的支持治療，對于患者的轉歸及避免并發癥的發生顯得尤為重要。術后常規補充適量膠體穩定循環，應用抑酸、脫水藥物，一線抗生素預防感染的發生；觀察尿量及腦功能情況；同時利用各種支持手段保證臟器功能，如床旁血濾技術，對于頑固性酸中毒、嚴重電解質紊亂、組織水腫等有著非常顯著的作用，亦有學者稱之為損傷控制策略［10］。重要臟器（尤其是腦）出現不可逆損害的原因多為傷后長時間灌注不足所致，雖手術成功，術后出現不可逆損害的情況仍不少見，本組就有1例開放性心臟破裂病例，因缺氧時間過長，術后雖經高壓氧治療等支持手段，但腦功能仍無法恢復，實為遺憾。

心臟破裂的嚴重性體現在“急”和“危”上，用“時間就是生命”來形容絲毫不為過，這不僅要求外科醫生迅速、果斷的手術時機，急診醫生快速、準確的應急處理，同時還需要麻醉科、重癥醫學科各個環節處理連貫、得當，共同為患者轉危為安提供支持與保障，多科室團隊合作是成功救治心臟破裂的惟一途徑。

［1］ 黃標通，熊為民，楊彬，等.劍突下微創置管在創傷性心包積液的應用［J］.華南國防醫學雜志，2014，28（12）：1264-1265.

［2］ Ch′ng S，Plunkett B，Hardikar A，et al.Blunt cardiac rupture in the setting of previous sternotomy［J］.Ann Thorac Surg，2012，94（4）：1343-1345.

［3］ 楊建.創傷性心臟大血管破裂：新的分類方法和手術選擇［J］.中華創傷雜志，2013，9（3）：196-197.

［4］ 刁桂泉，石安林，呂韜，等.外傷性心臟破裂11例的救治體會［J］.安徽醫學，2009，30（3）：325-326.

［5］ 曾玉山，黎萍，游衛華，等.15例外傷性心臟破裂的救治體會［J］.嶺南現代臨床外科，2011，11（6）：461.

［6］ 張連陽.中國大陸交通事故傷救治體系現狀［J］.交通醫學，2011，25（3）：217-219.

［7］ 楊繼承，袁躍西，彭暢立，等.外傷性心臟破裂的救治體會［J］.中國醫師雜志，2013，15（8）：1112-1113.

［8］ 劉洪新，劉風金.外傷性心臟破裂8例救治體會［J］.疑難病雜志，2011，10（6）：467.

［9］ 劉愛軍，李新華，張文凱，等.心臟破裂傷的診斷和治療［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2010，26（4）：277.

［10］ 黃標通，周新民，熊為民，等.損傷控制策略在創傷性心臟破裂救治中的應用［J］.中國急救醫學，2014，34（4）：345-346.