集束化護理措施在預防ICU譫妄中的應用

張世瑤　胡沛紅　賈文娜　黃丹　唐甜　李沙

(重慶醫科大學附屬第一醫院 普外科ICU，重慶 400016)

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集束化護理措施在預防ICU譫妄中的應用

張世瑤胡沛紅賈文娜黃丹唐甜李沙

(重慶醫科大學附屬第一醫院 普外科ICU，重慶 400016)

【摘要】目的探討集束化護理措施在預防ICU譫妄中的應用效果。 方法將167例機械通氣患者作為研究對象，其中 2012年1~12月83例采用傳統護理措施預防ICU譫妄的患者為對照組；2013年1~12月84例采用集束化護理措施預防ICU譫妄的患者為實驗組。對比兩組譫妄的發生率、持續時間及機械通氣時間。結果實驗組ICU譫妄的發生率、譫妄持續時間和機械通氣時間明顯低于對照組，組間差異均有統計學意義(P<0.05)。結論集束化護理措施能有效降低ICU譫妄的發生，可在臨床護理中推廣應用。

【關鍵詞】ICU譫妄； 集束化； 護理

集束化護理也稱為集束化治療或捆綁式治療，是利用一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理各種難治的臨床疾病，是ICU專業新出現的名詞和護理措施[1]。我科從2013年1月起，應用集束化護理措施對機械通氣患者進行預防ICU譫妄的干預，獲得顯著效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1~12月83例，采用傳統護理措施預防ICU譫妄的患者為對照組；2013年1~12月84例，采用集束化護理措施的患者為實驗組。兩組患者均為入住ICU 的機械通氣患者，機械通氣時間>12小時<2周，年齡>18歲。排除心肺復蘇后和無法獲得知情同意的患者。對照組83例：男56例，女27例，年齡26~83歲，平均年齡54.5歲。實驗組84例：男60例，女24例，年齡22~82歲，平均年齡52歲。兩組患者年齡、性別、APACHE Ⅱ評分、鎮靜藥物的使用方法等一般資料比較，差異無顯著意義，具有可比性。

1.2方法應用跨專業、具有循證基礎的譫妄管理策略ABCDE集束(ABCDE bundle)。包括喚醒和呼吸協調，譫妄的監測和管理，以及早期活動(Awaking and Breathing Coordination, Delirium monitoring and management, and Early mobility)。

1.2.1對照組患者按機械通氣護理常規護理，密切觀察患者的生命體征變化，對患者進行心理護理。疼痛或煩躁的患者給予適當的鎮痛鎮靜。為患者進行日常生活護理，協助床上翻身，鼓勵主動活動。

1.2.2實驗組在科室組建“ICU譫妄集束化護理小組”，成員包括醫生、護士、呼吸治療師。對相關人員進行ICU譫妄和ABCDE 集束相關知識的培訓。就集束化護理措施的幾個方面進行護理：①機械通氣患者常規使用鎮靜，對患者實施每日喚醒計劃(SAT)和自主呼吸試驗(SBT)，判斷是非有脫機指征。過度鎮靜可使患者處于昏睡狀態，導致譫妄誤診[2]，接觸鎮靜鎮痛藥物也被證實是發生譫妄的獨立危險因素。而且不必要的延遲脫機也增加了譫妄的發病率，死亡率以及醫療費用。每日上午8:00，護士在評估了沒有喚醒禁忌(過去24h有心肌缺血或接受體外膜肺氧合ECMO等)的情況下，中斷鎮靜鎮痛藥物注射，直到患者清醒并能遵照簡單的指令動作后，呼吸治療師采用低水平壓力支持通氣(PSV)進行自主呼吸實驗，判斷患者能否脫機及拔除氣管導管。如患者不耐受，出現持續5min以上的Spo2<88%，呼吸頻率>35次/分或者出現新的急性心率失常等，需要再上呼吸機返回到SBT前通氣模式和參數設置[3]，并以停藥時鎮靜劑量的50%重新開始鎮靜，然后逐步調整至目標鎮靜。②譫妄的監測和管理。機械通氣患者的譫妄發生率高，在沒有經過工具驗證的情況下，超過65%的ICU患者的譫妄未被醫生和護士發現[4]。ICU中應常規應用標準、有效的評估工具對機械通氣患者進行鎮靜和譫妄的評估。每天三班交接前，由責任護士應用RASS躁動鎮靜量表和ICU譫妄診斷的意識模糊評估法(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU)對患者進行鎮靜和譫妄的評估。護理措施：最大限度地減少和消除誘發因素(充血性心力衰竭，休克，脫水等)；應用面部表情疼痛分級評分對患者進行疼痛程度的評估并給予相應鎮痛措施；反復對患者進行日期、時間、地點、人物和住院的原因的定向刺激，促進患者對周圍環境的感知；減少感覺障礙，確定患者是否需要助聽器和/或眼鏡；睡眠保障，促進患者睡眠-覺醒周期的正常化；必要時遵醫囑使用藥物干預措施。③早期活動，早期的物理療法已被證明能減少住院時間，減少譫妄的發病率[5]。在評估患者耐受性的前提下進行有計劃的早期活動和鍛煉。早期活動主要包括由低到高的四個階段的項目：?在床上的主動或被動的全關節活動。?坐于床沿。?轉移到椅子上(主動)，包括站在床沿。?下床活動(在原地踏步，在房間或大廳走動)[6]。

1.3觀察指標譫妄的發生率用RASS躁動鎮靜量表和CAM-ICU評估患者：當RASS為-3~+4分時，評估CAM-ICU的四個特征(特征1.意識狀態的急性改變或反復波動；特征2.注意缺損；特征3.思維紊亂；特征4.意識清晰度的改變)，當特征1~3或4存在時認為譫妄發生。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0軟件對各變量進行正態性檢驗和描述性分析,計量數據用均數±標準差表示，應用t檢驗，計數數據采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的譫妄發生率比較集束化護理實驗組患者的譫妄發生率低于常規對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者譫妄發生比較

2.2兩組譫妄持續時間及機械通氣時間比較集束化護理實驗組患者的譫妄持續時間和機械通氣時間低于常規對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者譫妄持續時間及機械通氣時間比較±s)

3討論

譫妄是一種在短暫時間內發展的急性意識和認知功能的波動變化[7]。ICU中的機械通氣患者由于受多系統的急性疾病，合并癥，藥物和其他危險因素的影響，具有發生譫妄的極大風險，國外研究顯示50%~80%的機械通氣患者都會發生譫妄[8]。 ICU患者發生譫妄后，并發癥的發生率大大增加，最終可導致機械通氣時間延長，住院時間延長[9]，死亡的危險性增加，醫療費用增加，患者的生活質量降低，家屬和照顧者負擔加重等嚴重后果[10]。

本研究應用不同的護理措施對167例機械通氣患者進行護理，研究表明；集束化護理實驗組患者譫妄的發生率，譫妄持續時間和機械通氣時間明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。在過去十幾年，為患者提供循證護理逐漸受到關注，重視護理質量和患者的治療效果已經滲透到我們所做的一切。近來，越來越多的證據集中到如何更好的管理危重患者。為了使患者從我們復雜的系統中安全轉出，必須有一個人員、技術、流程的合作和整合。集束化的方法為協助協調所有這些因素提供了指導。本研究采用的ABCDE集束就是這樣一個循證的方法，它通過提高協作，規范護理流程，打破過度鎮靜和延遲脫機來預防ICU 譫妄的發生。實施ABCDE集束將幫助危重患者以一個更安全的方式度過ICU單元，并有一個更好的結果。多專業團隊成員的合作與協調是集束化護理成功的關鍵。

ICU中機械通氣患者出現譫妄已是一種常見的現象，也越來越受到醫務人員的關注，應用由喚醒和呼吸協調，譫妄的監測和管理，以及早期活動等幾部

分組成的ABCDE集束化護理措施對ICU譫妄患者進行評估和管理，能有效的預防ICU譫妄的發生，降低譫妄的發生率。也為我們臨床工作提供了一個標準化、程序化的工作指導。

4結論

集束化護理措施能有效的降低ICU譫妄的發生?？稍谂R床推廣應用。

【參考文獻】

[1]梅盤琴.ICU人工氣道患者的集束化護理干預效果觀察分析[J].河北醫藥，2013，35(6)：953.

[2]Pun B T，Ely E W．The importance of diagnosing and managing ICU delirium[J]．Chest，2007，132 (8)：624-636.

[3]洪峰，俞興群，李遠思，等.自主呼吸試驗在機械通氣撤機過程中指導價值的研究[J].安徽醫學，2011，3(3)：331-332.

[4]Spronk PE, Riekerk B, Hofhuis J,etal. Occurrence of delirium is severely underestimated in the ICU during daily care[J]. Intensive Care Med, 2009，35(7):1276-1280.

[5]Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS,etal. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial[J]. Lancet, 2009, 3739678, 1874-1882.

[6]Bailey P, Thomsen GE, Spuhler VJ,etal.Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients [J]. Crit Care Med, 2007,35(1):139-145.

[7]American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 2004th ed[J]. Washington, DC American Psychiatric Press.

[8]Ely EW, Inouye SK, Bernard GR,etal. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) [J].JAMA, 2001, 28621， 2703-2710.

[9]Ely EW，Gautam S，Margolin R，etal. The impact of delirium in the Intensive care unit on hospital length of stay [J]．Intensive Care Med，2001,27：1892-1900.

[10] 岳鵬,吳瑛. ICU譫妄評估工具的研究進展[J]. 中華護理雜志，2008，43(9)：862-864.

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The applications of bundled nursing for preventing ICU delirium

ZHANG Shi-yao，HU Pei-hong，JIA Wen-na，et al

(DepartmentofGeneralSurgeryICU,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the effects of bundled nursing for preventing ICU delirium. Methods167 mechanically ventilated patients were included in the present study. 83 patients received traditional nursing were as control group and 84 patients received bundled nursing as experimental group. ResultsThe incidence of ICU delirium and duration of mechanical ventilation in experimental group were obviously lower than that in the control group (P<0.05)．ConclusionBundled nursing can reduce the incidence of ICU delirium.

【Key words】ICU delirium； Bundled； Nursing

(收稿日期：2014-01-09； 編輯： 陳舟貴)

【中圖分類號】R 473

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.050