結核性胸膜炎胸膜組織病理學檢查及胸水檢測的診斷價值*

施健　周麗榮　孫寶華　王曉晟　劉麗輝　施煥中

(1.滄州市中心醫院呼吸內一科， 河北 滄州 061000；2. 滄州市交通局醫院， 河北 滄州 061000；

3. 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院呼吸內科， 湖北 武漢 430022)

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結核性胸膜炎胸膜組織病理學檢查及胸水檢測的診斷價值*

施健1周麗榮1孫寶華1王曉晟1劉麗輝2施煥中3

(1.滄州市中心醫院呼吸內一科， 河北 滄州 061000；2. 滄州市交通局醫院， 河北 滄州 061000；

3. 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院呼吸內科， 湖北 武漢 430022)

【摘要】目的探索超聲引導下胸膜活檢、胸水結核分枝桿菌-PCR(TB-PCR)、腺苷脫氨酶(ADA)聯合檢測對結核性胸膜炎的診斷價值。方法選取80例結核性胸腔積液患者為觀察組，均行超聲引導下胸膜活檢；另選取非結核性胸腔積液患者60例作為對照組，檢測并比較兩組患者胸水中的TB-PCR及胸水腺苷脫氨酶(ADA)活性。結果觀察組患者經胸膜活檢陽性率為81.3%，胸水TB-PCR檢測陽性率為66.3%，胸水ADA檢測陽性率為88.8%，兩者均明顯高于對照組(P<0.05)。三者綜合診斷結核性胸膜炎陽性率(97.5%)顯著高于單獨應用(P<0.05)。結論超聲引導下胸膜活檢、胸水TB-PCR、ADA的檢測均是結核性胸膜炎檢測的有效手段，三者綜合應用診斷陽性率明顯提高。

【關鍵詞】結核性胸膜炎； 胸膜活檢； 胸水TB-PCR； 腺苷脫氨酶(ADA)

結核性胸膜炎是呼吸科常見疾患，會引起胸膜病變和胸腔積液的產生[1]。以兒童和青少年多發，常采用X線胸片或CT、痰涂片找抗酸桿菌、胸水乳酸脫氫酶檢測或閉式胸膜活檢結合胸膜組織病理檢查等方法對其進行診斷[2]。但單獨應用細菌學檢查、胸膜活檢或涂片分枝桿菌的檢出率一般較低，胸膜病理組織學檢測具有一定危險性,臨床普及應用較困難[3]。本研究采用檢測胸水結核分枝桿菌和腺苷脫氨酶(ADA)活性，并同時實施超聲引導的胸膜活檢進行聯合檢測，探討其對結核性胸膜炎的診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料經院倫理委員會批準，選取來我院就診且經病理學確診的80例結核性胸腔積液患者為研究對象(觀察組)，其中男58例，女22例，年齡22～63歲，平均(43.2±2.4)歲；入選患者均符合結核臨床表現，痰結核菌涂片顯示陽性，病理學檢測出結核性病變且經抗結核治療后癥狀緩解，胸水吸收；排除由于心力衰竭、肝硬化、低蛋白血癥等其他原因導致胸腔積液的患者。另選取非結核性胸膜炎引發胸腔積液患者60例作為對照(對照組)，包括癌性胸水37例, 漏出性胸水23例，其中男41例,女19例，年齡25～68歲，平均(44.1±2.7)歲。

1.2研究方法

1.2.1超聲引導下胸膜活檢先由B超室專業人員應用超聲頻率3.5MHz的GE型彩色超聲儀確定活檢穿刺位置并標記。2%的利多卡因對患者進行麻醉后，選擇正確的Cope針進行穿刺。先在胸腔標記處刺入套針管，刺入深度需與 B 超展現的距體表距離一致。拿出套管針針芯，以注射器吸取20ml胸水交給相關人員進行包括胸水TB-PCR和胸水ADA測定在內的多項檢驗。取出注射器，把針芯的鉤針刺入患者相關位置，針芯拔出2~3 mm，讓鉤針緩慢后移，若至勾住胸膜，稍用力把鉤針拿出，將胸膜組織浸入10%的福爾馬林液中送病理科。重復操作勾取穿刺位置處四個方向的胸膜進行檢測。胸膜診斷標準：顯微鏡下見到胸膜有典型的結核結節，胸膜出現干酪樣壞死改變即為胸膜病變陽性。

1.2.2胸水ADA測定胸穿取6ml左右的胸水，以3.8%的枸櫞酸鈉抗凝離心后取上清液，采用酶法使用ADA 試劑盒測定胸水內ADA活性。陽性判斷標準:ADAP>30 U/L。

1.2.3胸水TB-PCR測定取50μl TB-DNA提取液加入備用沉淀物混合煮沸10 min, 10000 r/min,離心5 min,取上清放入PCR擴增體系，以55℃退火溫度循環30次進行PCR擴增。擴增結果由熒光檢測儀自動記錄,并以其循環閾值進行結果判定。

2結果

2.1胸膜活檢分析結果80例患者經胸膜活檢最終確診為結核性胸膜炎65例，其中一次活組織病理檢查確診為結核性胸膜炎者49例(61.3%)；16例患者經第二次活檢確診為結核病例，占20.0%，胸膜活檢的陽性率為81.3%。65例陽性患者中41例(63.1%)出現類上皮及朗罕氏巨細胞干酪樣壞死，14 例(21.5%)出現肉芽腫性炎癥，另有10例(15.4%)患有慢性胸膜炎。

2.2胸水ADA活性檢測結果觀察組胸水ADA活性較對照組高，差異有統計學意義(P<0.05)。以胸水ADA活性在30U/L以上者判斷為陽性，觀察組ADA活性陽性檢出率為88.8%，對照組為3.3%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者胸水ADA檢測結果的比較±s)

注：與對照組相比，①P<0.05

2.3胸水TB-PCR檢測結果觀察組胸水TB-PCR陽性者53例，檢出率為66.3%；對照組胸水TB-PCR陽性者11例，檢出率為18.3%。觀察組陽性檢出率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4胸膜活檢、胸水TB-PCR和ADA聯合檢測應用胸膜活檢、胸水TB-PCR和ADA聯合檢測的陽性檢出率為97.5%，較各個檢測方法單獨檢查的陽性率明顯升高(P<0.05)，見表2。

表2　各種檢測方法檢出效果比較

注：與聯合檢測法相比，①P<0.05

3討論

結核性胸膜炎是一類發病率極高的病癥，但由于缺乏病原學依據,造成臨床較難確診[4]。結核性胸膜炎的診斷方法多樣，其中胸膜活檢是在結核性胸腔積液診斷中廣為應用的方法，其檢出率高于50%[5]。患者胸膜出現類上皮細胞和朗罕氏巨細胞的病理改變和肉芽腫性炎癥即可診斷其為結核性胸膜炎。由于結核性胸膜炎病變分布不均一，閉式胸膜活檢鉤取的胸膜部位具有一定的盲目性，因此造成其檢測的陽性結果檢出率較低[6]。因此需要對胸膜部位重復取樣多次多部位穿刺以提高陽性檢出率。超聲引導具有動態、實時、可視化的優點，當前臨床將超聲引導的方法應用于胸膜活檢中，可隨時調整進針的方向和深度，提高穿刺準確性和成功率[7]。本研究中應用B超下胸膜活檢的方法對結核性胸膜炎患者進行檢測，陽性檢出率為81.3%，其一次活檢率為63.1%，明顯高于非超聲引導胸膜活檢的報告結果。

PCR技術是一類核酸體外擴增技術，近年PCR技術已經在結核病的診斷中廣泛應用。其根據DNA復制的原理體外對樣本中的結核桿菌DNA進行擴增，從而更方便快速、準確地檢測結核性胸膜炎的發病[8]。但由于胸水中存在的結核分枝桿菌太少或樣

本中存在TaqDNA抑制物等原因，常造成PCR技術的檢出結果出現假陽性[9]。因此應用其與胸膜活檢術聯合使用對結核性胸膜炎的診斷效果更優。腺苷脫氨酶在人體各組織，尤其是淋巴細胞中廣泛存在，其主要參與組織免疫和嘌呤核苷的分解，可特異性催化核苷水解生成肌苷和氨[10]。臨床常應用ADA活性檢測確診白血病、愛滋病和肝炎等病癥，自1978年胸水ADA活性診斷結核性胸膜炎的病例被報道后，其在結核病的診斷中得到廣泛應用。

本研究中結核性胸膜炎組患者的胸水ADA、TB-PCR的檢測陽性率較非結核性對照組均顯著升高，提示胸水TB-PCR、ADA活性可作為診斷結核性胸膜炎的一項客觀指標。超聲引導下胸膜活檢術聯合胸水TB-PCR和ADA檢測方法對結核性胸膜炎的檢出率最高，說明三者聯合檢測基本可對結核性胸膜炎患者進行確診。

4結論

本研究結果顯示，超聲引導下胸膜活檢、胸水TB-PCR、ADA檢測均是結核性胸膜炎檢測的有效手段，三者聯合應用可以明顯提高結核性胸膜炎的診斷準確率，值得臨床推廣應用。

【參考文獻】

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[2]羅虎,宮亮,周向東.胸腔積液ADA值在結核性胸膜炎中的診斷價值及臨界值探討[J].重慶醫學,2012,41(35):3718-3719.

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[5]施健,周麗榮,劉麗輝,等.超聲引導下胸膜活檢、結核分支桿菌-PCR及白介素-6聯合檢測診斷結核性胸膜炎[J]. 臨床肺科雜志,2011,16(1) :130.

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Value of histopathological examination and pleural effusion detection of tuberculosis pleurisy

SHI Jian1，ZHOU Li-rong2，SUN Bao-hua1,etal

(1.DepartmentofRespiratoryDiseases,CangzhouCentralHospital,Cangzhou061000,Hebei;2.CangzhouTrafficBureauHospital,Cangzhou061000,Hebei;

3.DepartmentofRespiratoryMedicine,XieheHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversity,Wuhan430022

【Abstract】ObjectiveTo explore the diagnostic value of ultrasound-guided pleural biopsy, pleural effusion Mycobacterium tuberculosis-PCR (TB-PCR), adenosine deaminase (ADA) combined detection in tuberculosis pleurisy. Methods80 patients with tuberculosis pleural effusion were chosen as the observation group, underwent ultrasound-guided pleural biopsy. Another 60 patients with non-tuberculosis pleural effusion were as the control group. TB-PCR pleural fluid and pleural fluid adenosine deaminase (ADA) activity of two groups were detected and compared. ResultsThe positive rate of pleural biopsy was 81.3%. Pleural TB-PCR test positive rate was 66.3%. The pleural effusion ADA testing positive rate was 88.8%, both significantly higher than the control(P<0.05). The positive rate of comprehensive diagnosis of tuberculosis pleurisy was significantly higher than alone (P<0.05). ConclusionUltrasound-guided pleural biopsy, pleural TB-PCR, ADA detection are effective in the detection of tuberculosis pleurisy.

【Key words】Tuberculosis pleurisy; Pleural biopsy; Pleural TB-PCR; Adenosine deaminase (ADA)

(收稿日期：2014-02-14； 編輯： 母存培)

基金項目：國家自然科學基金(30872343)

【中圖分類號】R 521.7

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.008