多形態細支氣管肺泡細胞癌64例臨床診治分析*

羅曼　葉媛　王導新

(重慶醫科大學附屬第二醫院呼吸內科， 重慶 400010)

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多形態細支氣管肺泡細胞癌64例臨床診治分析*

羅曼葉媛王導新

(重慶醫科大學附屬第二醫院呼吸內科， 重慶 400010)

【摘要】目的探討細支氣管肺泡細胞癌(bronchioloalveolar carcinoma,BAC)的臨床癥狀、影像學特點、診斷及鑒別診斷要點，以提高臨床醫生對BAC的診治水平。方法收集在呼吸內科和胸外科確診的64例BAC患者臨床資料，包括一般資料、臨床表現、胸部影像學檢查等進行分析總結。結果本組病例男女發病率之比為1.28∶1，平均年齡為61歲，臨床表現多為咳嗽、咳痰、胸痛，影像學表現呈多種形態，易被誤診為肺炎、肺結核等，誤診率達50%，綜合治療組較單純化療組生存曲線有顯著優勢，差異有統計學意義(P<0.05)。結論掌握BAC的臨床特征、影像學特點、診斷及鑒別診斷要點可減少其誤診率，確診為BAC的患者均應行基因檢測，以制定個性化的治療方案。

【關鍵詞】細支氣管肺泡細胞癌； 影像學特征； 誤診； 分子靶向治療

在全球范圍內，肺癌是最常見的癌癥之一[1]。細支氣管肺泡細胞癌(bronchioloalveolar carcinoma,BAC)的發病率占所有肺癌的3%~4%，且有逐年增長的趨勢[2]。BAC患者臨床表現及胸部影像學表現復雜多樣，臨床上容易被誤診。本文回顧性分析醫院呼吸內科和胸外科2005年1月~2014年5月收治的64例BAC患者的臨床資料，以提高臨床醫師對BAC的認識和診治水平，從而減少誤診。

1資料與方法

1.1一般資料收集重慶醫科大學附屬第二醫院呼吸內科和胸外科2005年1月~2014年5月通過病理學或細胞學確診的64例BAC病例，其中男性36例，女性28例。年齡為44~75歲，平均年齡為61歲。

1.2方法對64例BAC患者的臨床資料進行回顧性分析，包括臨床表現、影像學檢查、誤診、治療方案等資料，總結BAC患者的臨床特點、胸部影像學特點、診斷及鑒別診斷的要點。

1.3統計學處理采用SPSS 13.0統計軟件進行統計處理，生存數據采用Kaplan-Meier生存曲線分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1病史有慢性阻塞性肺病史10例(15.6%)，肺結核病史5例(7.8%)。男性中有吸煙史20例(31.2%)，女性中有吸煙史2例(3.1%)，其中吸煙指數(每日吸煙指數×吸煙年數)>400者10例。

2.2臨床癥狀咳大量白色泡沫痰曾被認為是BAC的特征性臨床表現之一，但臨床上以特征性泡沫痰為首發癥狀的病例并不多見。早期BAC常無明顯特征性癥狀，隨著疾病進展，常見癥狀多為咳嗽、咳痰、痰中帶血或胸痛等，見表1。

表1　64例BAC患者的臨床癥狀及其發生概率

2.3胸部影像學表現64例患者均行胸部CT檢查，主要分為以下3類：①孤立結節型或腫塊型16例(25.00%)，有毛刺征12例(18.75%)，有分葉者10例(15.63%)，胸膜凹陷征8例(12.50%)，有2例腫塊內有斑片狀高密度鈣化影，這樣的鈣化相對少見(圖1a,b)。②節段型28例(43.75%)，本組病例中有20例出現支氣管氣像(圖1c)。③彌漫型20例(31.25%)，多表現為雙肺彌漫性結節，本組有4例患者在彌漫結節的基礎上出現延支氣管分布的多個薄壁小空腔(圖1d)。

圖1BAC的胸部CT表現

Figure 1CT performance of BAC

2.4診斷 64例患者均經病理學或細胞學檢查獲得確診，其中經CT引導下經皮肺穿刺活檢確診50例(78.1%)，手術切除確診12例(18.7%)，經纖維支氣管鏡刷檢或經肺泡灌洗檢查確診2例(3.1%)。

2.5誤診由于BAC患者的臨床及影像學表現的多樣性，易被誤診。本組病例中誤診為肺炎21例(32.81%)，誤診為肺結核10例(15.63%)，誤診為肺泡蛋白沉積癥1例，誤診比率約50.00%(32/64)，該組被誤診病例從發病到確診的中位時間為5個月，最長誤診時間為9年。

2.6臨床分期按照美國癌癥聯合委員會(AJCC)所制定的TNM分期標準對64例患者進行重新分期[3]，見表2。

表2　BAC臨床TNM分期

2.7治療方案根據BAC影像學特點和臨床分期不同，其治療模式不同：早期BAC首選手術治療，晚期BAC可選擇單純化療(卡鉑+紫杉醇)或化療聯合分子靶向治療。本組病例中35例患者行基因檢測，27例存在EGFR基因突變，其中25例患者在接受化療后給予表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGRR-TKI)吉非替尼 250mg qd治療，見表3。

表3　64例BAC患者的治療方案

2.8隨訪所有患者隨訪至2014年9月。應用SPSS軟件進行有關生存曲線分析，結果顯示化療聯合分子靶向藥物的綜合治療組與單純化療組比較其中位生存期有顯著延長(P<0.05)，綜合治療組與手術切除組比較其中位生存期大致相等(P>0.05)。

3討論

細支氣管肺泡細胞癌(bronchioloalveolar carcinoma,BAC)于1876年被Malassez等報道以來，其發病率有逐年增多的趨勢，近期被重新命名為原位腺癌、微小侵潤性腺癌、伏壁狀為主的侵潤性腺癌和侵潤性黏液腺癌[4]。Boffetta等[5]認為BAC與吸煙有密切關系，有吸煙史的患者發生BAC的風險是無吸煙史患者的2倍。本組病例中男性有吸煙史比率為31.2%，女性為3.1%，總吸煙比率為34.3%，差異可能與我國女性吸煙比例較歐美國家女性吸煙低有關。

BAC的影像學表現多種多樣，本研究顯示一般分為3種類型：孤立結節型、節段型、彌漫型。孤立結節型具有周圍型腺癌的一般特點，多分布在肺外帶近胸膜的位置，呈圓形或分葉狀，邊緣可有毛刺，密度不均，甚至有些病灶內可見鈣化灶。節段型表現為一段、一葉或者多葉病變，多位于中下肺，其中可見支氣管氣象，為含氣支氣管管壁僵硬，官腔狹窄，成枯樹枝狀。彌漫型多表現為雙肺彌漫性結節，以中下葉明顯，結節多大小不等，密度不均，分布不對稱，有些可融合成大結節或腫塊，有些病例在彌漫結節的基礎上出現延支氣管分布的多個薄壁小空腔。

BAC患者缺乏特異性臨床癥狀及影像學表現，故其誤診率高。本組64例病例中，21例被誤診為肺炎，10例被誤診為肺結核，1例被誤診為肺泡蛋白沉積癥，誤診比率近50%，誤診病例從發病到確診的中位時間為5個月，最長誤診時間為9年。故對于臨床上經抗感染治療病灶無吸收的肺炎患者應行進一步行增強CT、纖支鏡、肺穿等檢查以排除肺泡細胞癌。

BAC的治療方案與其他類型的非小細胞肺癌原則相同，主要是根據其具體臨床分期選擇相應的治療方案[6]。Whitson等[7]認為Ⅰ、Ⅱ期的早期患者應盡首選手術治療，因BAC具有多源性，故解剖性肺葉切除術加系統淋巴結清掃仍是首選的標準術式。盡管Ⅲ、Ⅳ期的晚期患者很常見，但其治療手段卻很受限[8]。研究發現其對標準細胞毒化療方案反應較差[9]。但近期研究顯示分子靶向治療在治療晚期BAC患者中扮演了一個重要角色。在未行EGFR基因檢測的患者中分別使用EGFR-TKI(厄洛替尼)與標準化療(卡鉑+紫杉醇)，兩組之間的總生存率沒有明顯的統計學差異[10]。而在那些檢測到EGFR基因突變的患者中使用EGFR-TKI，可明顯延長其生存期[11]。從我們的研究結果可見，綜合治療組較單純化療組有明顯的生存優勢，與文獻報道相符。故在晚期BAC患者中，在治療前應普遍行分子檢測，從而選擇個體化的治療方案。

4結論

隨著BAC發病率逐漸增加和臨床表現及影像學特征的多樣性，BAC患者易被誤診，臨床如遇抗感染治療無效的患者應想到BAC的可能。對于早期患者應選擇手術切除，晚期患者應在治療前進行基因檢測，以便選擇個體化治療方案。

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Clinical analysis of polymorphous bronchioloalveolar carcinoma

LUO Man, YE Yuan, WANG Dao-xin

(DepartmentofRespiratory,TheSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

【Abstract】ObjectiveTo discuss the clinical symptom, imaging feature, key points for diagnosis and differential diagnosis of bronchioloalveolar carcinoma (BAC), so as to improve the clinicians' diagnosis and treatment of BAC.MethodsWe collected clinical data of 64 patients with BAC,including general information, clinical manifestation and thoracic image.ResultsIn the enrolled cases, the ratio of male to female is 1.28∶1, average age is 61 years old, clinical features of BAC are cough,expectoration, chest pain, the disease can be easily misdiagnosed as pneumonia or pulmonary tuberculosis,the percentage of misdiagnosed case is 50%.There is statistical difference of survival curve between comprehensive treatment and chemotherapy treatment(P<0.05).ConclusionMastering the clinical feature, imaging feature, key points for diagnosis and differential diagnosis of BAC can reduce the rate of misdiagnosis and mistreatment significantly, genetic test.

【Key words】Bronchioloalveolar carcinoma; Imaging feature; Misdiagnose; Molecular targeted therapy

(收稿日期：2014-09-17； 編輯： 陳舟貴)

通訊作者：王導新，E-mail:wangdaoxin1@163.com

基金項目：國家自然科學基金(81270141)

【中圖分類號】R 734.1

【文獻標志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.005