亞低溫療法治療重型閉合性顱腦損傷患者的療效與安全性

董舉峰 王 軍 馬金福

新疆昌吉州人民醫院神經外科 昌吉 831100

重型顱腦損傷發病率高、致殘率高和病死率高，給治療帶來巨大挑戰，我們總結亞低溫治療重型閉合性顱腦損傷方面的經驗，以探討其安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1 納入標準 單純重型閉合性顱腦損傷需保守治療患者［格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分6～8分］，無開顱或鉆孔引流手術適應證：包括明確顱內血腫、彌漫性腦腫脹、中線移位、腦疝征象等，男女不限，年齡18～60歲，入院時無其他系統嚴重損傷，無其他器官功能衰竭，治療期間未發生影響住院時間的肺部感染、顱內感染、腎衰竭或其他系統嚴重并發癥。

1.2 一般資料 2010－06－2013－05我科收治35例重型閉合性顱腦損傷患者，主要為彌漫性軸索損傷，GCS評分6～8分，隨機數字表法分成常溫組（不采取任何降溫措施，維持正常體溫）和亞低溫組（32～35°C），其中常溫組男10例，女8例，年齡20～56（37.50±11.50）歲；亞低溫組男9例，女8例，年齡19～59（38.00±11.01）歲。2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 臨床表現 受傷原因：常溫組打擊傷2例，墜落傷5例，碰撞傷11例；亞低溫組打擊傷1例，墜落傷7例，碰撞傷9例。腰椎穿刺測量壓力均存在顱內高壓（＞200mmH2O），入院時（亞低溫或常規脫水治療前）顱內壓力：常溫組201～306（246.56±31.82mmH2O，＞300mmH2O僅1例），亞低溫治療組202～319（247.59±40.16）mmH2O，＞300 mmH2O僅1例），入院治療10d時的顱內壓力：常溫組109～194（147.89±24.81）mmH2O，亞低溫治療組66～162（109.18±30.11）mmH2O。GCS評分：常溫組8分7例，7分6例，6分5例；亞低溫組8分7例，7分和6分各5例。

1.4 治療方法 患者入院后均行脫水降顱壓、激素、預防消化道出血、防治水電解質酸堿平衡紊亂、預防感染等對癥支持治療。良好：恢復正常生活和學習，盡管有輕度殘疾；輕度殘疾：殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；重度殘疾：清醒、殘疾，日常生活需要照料；植物生存：僅有最小反應 （如隨著睡眠／清醒周期，眼睛能睜開）。

1.5 亞低溫的實施 入院后6h內即開始實施亞低溫療法，采用全身降溫的方法實施亞低溫，將中心體溫和腦溫控制在32～35°C，根據顱內壓情況維持7～9d。降溫和復溫過程中使用肌肉松弛劑和鎮靜劑避免患者發生寒顫。復溫時每4～6h體溫上升1°C，直至正常體溫，12～24h恢復正常體溫。

1.6 統計學方法 采取統計學軟件SPSS 19.0進行分析和處理，計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料采用構成比或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

亞低溫治療降溫及復溫過程中，亞低溫組患者均未出現低血壓、低血容量、凝血功能障礙、電解質紊亂等并發癥。存活患者中亞低溫組總體良好率50%，而常溫組僅為22.2%，遠高于常溫組。出院后6月行格拉斯哥預后評分，見表1。

表1 2組療效比較 ［n（%）］

2組患者入院和治療10d時的顱內壓力比較，常溫組和亞低溫組治療前后差異均有統計學意義（P＜0.05）；治療10 d時亞低溫組顱內壓力低于常溫組（P＜0.05），亞低溫治療可較快降低顱內壓力，縮短顱內高壓的病理生理過程。

住院時間：常溫組17～32d，平均（25.94±4.47）d；亞低溫組14～26d，平均（19.41±3.89）d。2組住院時間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。常溫組死亡9例（50.00%），亞低溫組5例（29.41%），均死于腦疝引起的呼吸循環衰竭，差異無統計學意義（P＞0.05），尚不能認為亞低溫能降低重型顱腦損傷病死率。術后癲癇發生率，常溫組2例（20%）；亞低溫組2例（16.67%），差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷以其高致殘率和病死率一直是臨床治療的難題之一，對神經外科醫生是巨大挑戰，臨床一直探索該病的治療方法。亞低溫療法被認為是一種可改善患者預后的治療手段，我們通過前瞻性隨機對照方法，對該方法治療重型閉合性顱腦損傷進行研究，發現該治療方法可縮短重型閉合性顱腦損傷患者顱高壓的病程，縮短住院時間。

本文亞低溫組患者平均住院時間較常溫組短。顱內高壓是重型顱腦損傷患者主要的病理生理過程，是導致重型顱腦損傷患者死亡的主要原因，且是重型顱腦損傷患者預測預后的較強因素［2］。本研究發現，亞低溫治療能夠顯著降低重型顱腦損傷患者的顱內高壓，縮短其顱內高壓的病理生理過程，從而縮短住院時間，降低住院費用，有利于盡早行康復治療，從而減輕患者家庭和社會的負擔。在亞低溫治療過程中，較長的亞低溫治療持續時間和緩慢的復溫是改善預后的兩個重要條件［3］。在患者顱內壓力穩定且＜200mmH2O至少48h后方可考慮復溫，復溫要緩慢，0.25～0.5°C／h，并密切注意患者生命體征等的變化情況。

重型顱腦損傷是包括細胞凋亡、線粒體功能障礙、鈣離子穩態的破壞、DNA破壞、血腦屏障破壞、炎癥介質和細胞的濃集、微循環功能障礙和微血管血栓形成等一系列變化的病理生理過程，上述病理生理過程是溫度依賴性的，隨溫度的上升而活躍，反之則被抑制［4］。亞低溫療法可能的保護機制為：（1）降低腦組織耗氧量，減少乳酸堆積［5］；（2）保護血腦屏障，減輕腦水腫，降低顱內壓［6］；（3）改善顱腦損傷后出現的高凝狀態［7］；（4）保護腦細胞中正常結構蛋白免遭破壞，促進腦細胞結構和功能修復；（5）抑制內源性毒物產生和鈣超載；（6）降低毛細血管的通透性，從而減少中性粒細胞在受損腦組織的集聚［8］；

綜上，亞低溫是治療重型閉合性顱腦損傷的有效輔助方法之一，安全性好。

［1］ 宋平，蔡強，杜浩，等.亞低溫輔助治療重型顱腦損傷的Meta分析［J］.中國臨床神經外科雜志，2013，18（9）：532－534.

［2］ Marmarou A，Anderson RL，WardJD，et al.Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma［J］.Special Supplements，1991，75（1S）：S59－S66.

［3］ Bratton SL，Chestnut RM，Ghajar J，et al.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.XI.Anesthetics，analgesics，and sedatives［J］.Journal of Neurotrauma，2007，24（Suppl 1）：S71－76.

［4］ Suehiro E，Fujisawa H，Akimura T，et al.Increased matrix metalloproteinase－9in blood in association with activation of interleukin－6after traumatic brain injury：influence of hypothermic therapy［J］.Journal of Neurotrauma，2004，21（12）：1 706－1 711.

［5］ 黃福獻，張鳳蓮，楊曉輝，等.亞低溫治療臨床重型顱腦損傷的療效分析［J］.新疆醫科大學學報，2013，36（1）：74－77.

［6］ 林智，周銳先，付圓博，等 .早期亞低溫治療重型顱腦損傷57例觀察［J］.陜西醫學雜志，2012，45（5）：559－561.

［7］ 王曉猛，史載祥，李茂琴，等 .亞低溫在重癥顱腦創傷患者中的應用［J］.中國急救醫學，2012，32（9）：830－832.

［8］ De Deyne，CS.Therapeutic hypothermia and traumatic brain injury［J］.Current Opinion in Anaesthesiology，2010，23（2）：258－262.