農村新型合作醫療制度實施成果及存在問題

趙緣

呼和浩特市新型農村合作醫療工作已步入健康發展軌道，受到了廣大農民群眾的普遍認可，基本形成了農民得實惠、政府得民心、醫院得發展的“三贏”局面。當然，目前該制度在實施方面仍然存在著一些需要解決和完善的困難和問題。

一、農村新型合作醫療制度健康發展

（一）農民參合率持續穩定在90%以上，籌資水平和保障能力逐年提高

2005年呼和浩特新農合制度試點初期，參合農民人數為3.83萬人，2009年為92.68萬人，2013年達到94.65萬人，參合率為97.47%。新農合人均籌資水平2005年為30元，2009年提高為110元，2013年提高到364元（其中國家188元、自治區46元、市和旗縣區各35元、農民個人繳費60元），參合農民政策范圍內報銷比例提高到75%。為合理引導患者就醫，設定了醫療機構報銷比例等級。鄉鎮衛生院報銷比例最高，為起付線100元，報銷比例100%;最低的是市轄區外三級醫院，起付線3000元，報銷比例僅為50%。農民住院費用實際補償比例從2005年的25%提高到2007年的34%，2013年提高到45%左右。住院費用報銷封頂線由2007年的3.5萬元，提高到2013年的10萬元。

（二）重大疾病保障范圍與投保渠道拓寬

為統籌城鄉發展，提高農民健康水平，進一步擴大農民醫療受益面，緩解因病致貧、因病返貧問題，2012年按照國家、自治區有關要求，將20種重大疾病納入新農合大病保障范圍。同時，針對目前布魯氏菌病發病多數為農村居民的現狀，將布魯氏菌病納入保障范圍，并實施免費治療。

為減輕重大疾病患者醫藥費用負擔，2013年新農合將大病引入商業保險做為補充。重大疾病患者住院醫藥費用一次花費在10萬元以下按照醫療機構補償標準給予補償;花費在10萬—15萬之間的費用，新農合按照80%的比例再次補償;超過15萬元的按照90%比例補償。新農合報銷后的其余部分，患者還可以申請商業保險進行理賠。

（三）新農合定點醫療機構服務監管審核更加嚴格

呼和浩特新農合在監督管理上建立了定點醫療機構初審、旗縣新農合經辦機構復審、市新農合管理中心終審的審核模式，加強了審核力度，使新農合資金的管理、使用、審核、補償等更加科學有效，新農合基金更加安全穩定。同時，新農合管理中心還采取定期與不定期抽查、突擊檢查、夜間突查、隨機抽查的方式到定點醫療機構進行稽查，防止套取資金行為的發生。

（四）新農合網絡信息系統建設不斷加強

新農合信息化建設水平與其服務能力相統一，逐步完善信息系統，形成了以操作智能化、統計報表程序化、住院審核網絡化、臺帳電子化、業務操作日志化的結構化管理格局。而且，呼市新農合信息化管理系統成功與國家新農合信息平臺進行了對接，可以通過國家信息平臺查詢群眾在衛生部定點醫療機構就醫情況，為下一步開展自治區外就醫即時結報奠定了基礎。

二、目前存在的主要困難和問題

（一）醫療費用增長過快，抵消了新型農村合作醫療籌資水平的提高

近年來，隨著經濟的發展和人民生活水平的提高，老百姓對于身體健康越來越重視，用于醫療保健的開支逐年增加，而各級醫療機構的醫療費用也在通脹環境下漲幅巨大，2005年5000元可以看好的病，2013年得花1.5萬元甚至更多，而新農合的保障標準雖然在逐年提高但也無法趕上飛速增長的醫療費用，特別是三級甲等醫院以及自治區外大醫院整體醫療費用較高而新農合在此等級起付線高、報銷比例低，農民負擔仍然沉重。

（二）新農合的保障水平有待提高

雖然新農合住院費用實際補償達到45%左右，但是對于農民來說，另外的55%也是一筆不小的開支。特別是大病住院，大多數農民要選擇大醫院，而大醫院的醫療費用相對要比低級別的醫院費用高得多，自費部分相當可觀。現有籌資和補償水平距離幫助農民擺脫因病致貧的目標還有一定距離，不僅影響到制度的運行質量和效果，也成為不同收入水平農民受益不均的主要原因之一。由于醫療救助的資金有限，很多特困家庭連一千元都難以自付，即使他們參加合作醫療，在較低的補償比例下也難以利用合作醫療所提供的醫療服務。以內蒙古呼和浩特市清水河縣為例，2013年全縣新農合患者住院醫療總費用產生在三級醫療機構的，占總醫療費用的49.6%，人均12153元;二級醫療機構占28%，人均4416元;而一級醫療機構僅占總醫療費用的0.7%，人均只有1508元;市外醫療機構占總醫療費用的21.7%，人均13573元。從補償費用看，三級醫院實際報銷比例為36.4%，人均補償4423元，農民自己支付為人均7300多元;二級醫院實際報銷比例為57.67%，人均補償2546.5元，農民自己支付人均1900多元;一級醫院實際報銷比例為80.87%，人均補償1219.86元，農民自費的不足300元;市外醫院實際報銷比例為29%，人均補償3929.5元，農民需要自付近萬元。數據說明，住院醫療總費用七成以上產生于三級醫療機構和市外醫療機構，而三級醫療機構和市外大醫院的收費標準偏高、補償較低，加重了患者的醫療負擔，同時也降低了新農合給予農民的實際實惠。

（三）基層醫療機構服務能力不能滿足參合農民日益增長的醫療需求

從以上數據可以看出，基層醫療衛生機構雖然報銷比例高，但真正到那里看病的農民卻不多，一旦生病寧愿多花錢、走遠路也要到大醫院看病。這固然與農民的經濟能力提高有關，更重要的還是體現了農民對基層醫療機構服務能力的不信任。當前基層醫療機構的實用型人才短缺，基層衛生人才引進難、留不住的問題突出，制約了服務能力和服務質量的提高，不能滿足農民群眾的臨床需要，不能從根本上解決農民就近就醫的問題。

（四）門診統籌工作推行困難

經過幾年的由家庭賬戶過渡到門診統籌，雖然對農民小病就近診治起到了一定的作用，但推行不順利。一是農民一時不能接受，無法發揮出門診統籌真正的作用;二是網購藥品品種不全，近90%的網采藥品不能到位，配送不及時，嚴重影響門診統籌工作的開展，對籌資工作產生了副作用;三是藥品零差價和國家基本藥物制度的實施，鄉村兩級定點因無業務收入、監管力度加大和操作繁雜而不積極配合實施。

（五）新農合信息網絡仍存在問題

新農合統籌網絡平臺運行不能及時應對工作中存在的問題，實際工作中解決問題能力不足，影響工作進度。由于異地新農合報銷系統的網絡尚未開通，參合農民異地看病報銷效率較低。這就需要加快新農合信息管理平臺的建設，在現有基礎上，開發新農合管理軟件，并與異地醫院管理系統對接，改善管理手段，提高工作效率。

（六）工作人員少、經費投入不足

呼和浩特新農合管理中心只有16個人員編制，卻要管理全市90多萬農民的參合工作。而縣、鄉鎮更是大多無編制，一般為其他人員兼職，人均管理2—3萬人。新農合工作量大、瑣碎繁雜，每年要進行政策宣傳、基金征收、信息化建設、外傷調查等等。而各旗縣區由于財政經費緊張，每年用于新農合工作經費極為有限，在不同程度上影響了新農合工作的正常開展。

（七）宣傳工作尚需進一步加強

部分醫療機構工作人員和基層經辦機構人員對新農合有關政策理解不透徹，導致在宣傳時不到位、不全面;在宣傳方式上不夠細致、耐心，表達也不夠通俗易懂，致使部分農民對新農合政策還不夠理解，甚至有不少農民對新農合一無所知。

（八）保持高參合率難，管理成本大

產生這一問題的主要原因是：外出務工農民較多，有些是常年舉家外出，讓這部分人參合十分困難;新農合政策方面基金量小、補償率低、受益面較窄、保障程度低，以至參合人存有顧慮;部分基層干部對每年上門收取參合費存在一定厭倦和懈怠情緒，工作主動性和積極性不高，一些基礎性工作不能及時完成，門診統籌工作推行艱難，造成農民群眾對新農合整體工作有一定意見。

（九）目錄外藥品、醫療器械檢查等費用偏高，補償低

部分三級定點醫療機構因目錄外藥品、大型醫療器械檢查、特殊耗材的使用、藥品價格偏高等，不能在醫療機構及時得到補償，而讓參合農民回到當地經辦機構報銷，按照規定又降低了補償比例，致使實際補償費少，老百姓怨言頗多。

（作者單位：中國人民大學財政金融學院）

責任編輯：康偉