腹股溝嵌頓疝腸壞死腸切除一期無張力修補術治療體會

梁海生，劉增亮，張金燕，鄧新生，郄紅征，王龍飛

(河北省涿州市醫院普外二科，河北 涿州 072750)

腹股溝嵌頓疝腸壞死腸切除一期無張力修補術治療體會

梁海生，劉增亮*，張金燕，鄧新生，郄紅征，王龍飛

(河北省涿州市醫院普外二科，河北 涿州 072750)

[關鍵詞]疝，腹股溝；腸壞死；疝修補術

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.07.033

腹股溝嵌頓疝是外科常見的急腹癥，疝內容物易發生絞窄壞死，嵌頓疝確診后應盡早手術治療。傳統手術方式為二期修補，有張力。隨著手術技術及材料的改進，認知理念的演變，無菌技術的提高，目前國際公認的腹股溝疝最佳治療方法為無張力疝修補術，其具有創傷小、恢復快、復發率低等優點。本研究采用無張力一期手術修補治療嵌頓疝患者，取得良好效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2010年7月—2012年8月河北省涿州市醫院收治腹股溝嵌頓疝腸壞死行腸切除腸吻合一期無張力疝修補術患者16例，男性10例，女性6例；年齡56～85歲，平均(73.3±8.2)歲；斜疝10例，直疝2例，馬鞍疝1例，股疝3例；嵌頓時間12～36 h，平均(24.2±7.1) h。所有患者均有腸梗阻表現，有腹膜炎體征2例，并發便秘、高血壓、冠心病5例。術中依據Gilbert分級[1]：3型疝10例，4型疝1例，5型疝1例，6型疝1例，7型疝3例。所有患者手術方式經涿州市醫院倫理委員會同意。

1.2方法所有患者采用腰硬聯合麻醉，術前30 min靜脈應用抗生素。無菌保護膜及紗布隔離保護切口。手術入路：其中1例術前明確腸穿孔，先行右側經腹直肌切口，行腸切除腸吻合后，關閉腹部切口，更換手術器械及重新洗手，穿無菌手術衣后，再行腹股溝切口，行腹股溝疝無張力修補；余患者均行腹股溝切口，充分游離，打開疝囊,探查見小腸嵌頓，保護血管神經避免損傷，切開狹窄疝環口后復位。明確小腸壞死或穿孔(圖1)，自壞死段腸管切開減壓后，常規切除壞死小腸，行小腸端端吻合。

處理疝囊：游離疝囊，易分離處橫斷疝囊，遠端部分前壁無血管區切開或去除部分囊壁曠置，距疝頸部1.0 cm 處橫斷,近端縫扎關閉疝囊后，更換手術器械。以0.5%碘伏液浸泡5 min，反復依次雙氧水、甲硝唑、生理鹽水沖洗術區。進一步解剖分離疝囊，于頸肩結合部環形打開腹橫筋膜，依據疝環口缺損情況，決定是否延長或切開腹橫筋膜。

修補方式：術中根據組織結構變性和粘連、水腫程度采用不同的修補方式，如疝環充填、Lichtenstein平片法或腹膜前間隙置入補片。本組采用赫美補片疝環充填無張力修補術1例，采用自裁剪補片行Lichtenstein平片法修補11例，采用自裁剪補片腹膜前修補4例。補片的應用與固定：把15 cm×15 cm聚丙烯片修剪成10 cm×9 cm橢圓形，另剪2片4.5 cm×2.5 cm補片呈“花瓣”狀，“花瓣”與橢圓形補片縫合(圖2，3)，鉗夾“花瓣”，下層橢圓形補片平鋪放入游離好的腹膜前間隙，僅露修剪的“花瓣”，依據疝環缺損大小，“花瓣”可適當地修剪，較大者縫合腹橫筋膜與中心的“花瓣”，較小者中心的“花瓣”可展開鋪平于腹橫筋膜前方，“花瓣”與腹橫筋膜組織以醫用膠點狀黏合固定，借助疝環卡壓固定補片，避免移位。

Lichtenstein平片法修補：還納疝囊后可吸收線連續縫合腹橫筋膜，關閉疝環缺損或縮小內環口。于精索下方套入經修剪的約12 cm×6 cm聚丙烯平片，尾端超過恥骨結節2 cm。鋪平后補片固定，4例平片固定以Prolen單絲聚丙烯線縫合4～5針固定，8例平片固定采用康派特化學性醫用膠點狀黏合固定補片于聯合肌腱和腹股溝韌帶背側(圖4)。

腹膜前修補：斜疝從內環口處向下切開腹橫筋膜至恥骨結節；直疝于精索內側環形切開腹橫筋膜，股疝切開腹橫筋膜，還納疝囊，使之變為直疝處理；馬鞍疝于腹壁下血管下方，游離腹膜前間隙，使之成為一個疝處理。在腹壁動靜脈下游離適度大小腹膜前間隙，不要勉強分離，使疝囊及其內容物回納至腹腔內。腹膜前間隙放置自裁剪橢圓形補片需要分出一個范圍約10 cm×10 cm大小的間隙。

術中依據腹橫筋膜薄弱缺損情況，重疊縫合腹橫筋膜，預防腹膜前補片外凸。

放置引流：所有患者均放置腹腔內多孔乳膠管引流；于補片前方放置負壓閉式引流(圖5，6)。Prolen單絲聚丙烯線連續縫合腹外斜肌腱膜，絲線或Prolen單絲聚丙烯線全層間斷縫合切口。

圍術期其他治療：術前常規胃腸減壓。術中術后使用三代頭孢 +奧硝唑抗感染，連續應用3～5 d，之后根據藥物敏感試驗結果更換或停用抗生素,其他治療包括抑制胃腸液分泌、補液、營養支持、對癥并處理伴發疾病。

2結果

16例患者手術均順利完成。手術時間85～125 min，平均(100.5±11.9)min。住院時間8～12 d，平均(9.5±1.3) d。腹盆腔引流管1～4 d拔除，補片上方引流管放置24～72 h后依據引流量少于10 mL/d后拔除，其中1例因引流量較多，持續引流6 d后拔除。

無切口感染、腸瘺、腹腔感染、積膿、排異反應等并發癥，切口均一期愈合。所有男性病例均有不同程度的陰囊腫脹，經抬高陰囊治療，2例陰囊積液行穿刺抽液及理療，2周后復查積液消失。1例85歲女性患者，術后5 d出現吻合口出血、便血，予以輸血等對癥處理后出血停止。所有病例電話或門診術后隨訪12～36個月，無復發及感染病例。

3討論

腹股溝嵌頓疝由于疝內容物嵌頓時間較長導致局部組織水腫，疝內容物缺血、壞死、細菌移位等易感因素存在，手術需嚴格無菌操作，防止感染發生。腹股溝嵌頓疝急診手術已無爭議，傳統的手術方法為了避免壞死組織感染手術區域，避免疝修補的失敗，采用二期疝修補術[2]，目前人們對嵌頓性疝進行一期無張力修補術存在爭議[3]，是否應用人工材料置入行無張力修補術仍然存有不同意見，特別是腸管已經絞窄壞死者，多主張二期修補[4]。臨床資料顯示無張力疝修補術可以應用于急性嵌頓性腹股溝疝患者[5]。絞窄疝行無張力修補是安全、有效的方法，感染的風險很低，即使對于伴囊液污染的嵌頓疝也并不是絕對禁忌證。國內有多宗報道嵌頓疝腸壞死腸切除后一期疝修補的成功案例[6-8]，一期疝修補可以達到傳統2次手術的效果，既節省了人力物力，又減輕了患者和醫生的壓力。

預防感染在嵌頓疝處理中及其重要。感染除了與患者自身存在感染的高危因素有關[9]，主要原因在于實施手術時形成的微環境，如術區皮膚準備及消毒、術中無菌操作、組織分離程度、止血縫合、切口無效死腔、補片卷曲未展平等多種因素。因此，采取一系列措施至關重要：進入手術室前清潔術區皮膚，術前在手術室準備間剃去術區毛發；腹部手術區皮膚用3%～5%碘酒和75%酒精消毒，會陰部皮膚0.5%碘伏消毒；無菌手術貼膜封閉切口；術前30 min靜脈給予1劑預防性抗生素,使術中切口血液和組織中有高濃度的抗生素，預防感染的發生；術中發現腸壞死穿孔腹腔內大量膿苔及糞樣物時手術選擇二期修補；術中腸切除腸吻合過程注意嚴格無菌操作，保護切口，術中依據“無瘤技術”原則，切口清潔消毒，補片上方放置閉式引流，縫合切口前應再次消毒，徹底止血，必要時可以皮下放置負壓閉式引流，以減少術后皮下滲液導致感染化膿。

無張力疝修補術所用補片為單絲聚丙烯網孔材料，單絲壓熔，沒有編織結構，有良好的組織相容性，無毒性，無排異反應，承受張力大，網片的材料既不會被吸收，也不會被組織酸降解，且具有良好的抗感染作用[10]。聚丙烯網片孔徑大，其空隙>10 μm，細菌不易藏匿，巨噬細胞可以自由穿過消滅細菌，網孔結構可供成纖維細胞很好地增生長入，從而增加補片的強度。臨床使用后不增加切口感染率。固定補片采用Prolen單絲聚丙烯縫線或醫用膠黏合，應盡量減少縫線，減少污染或減少線結隱藏細菌的可能。即使發生感染，也不必取出補片，經局部換藥等處理仍能愈合[11]。

疝的發生根本原因為腹橫筋膜的薄弱和缺損，依據缺損選用補片，適當進行裁剪，針對不同的發病原因及部位而作出相應的處理。疝環充填式修補術為疝環缺損處置入網塞，平片剪孔套入置于精索下方固定加強后壁；Lichtenstein平片無張力修補術要求使用不可吸收的合成線縫合固定補片，其縫合多，術后疼痛重，慢性疼痛及血腫等并發癥的發生率較高，并且線結易隱藏細菌，導致感染的發生[12]。補片固定用化學性醫用膠黏合，縮短手術時間，減少創面出血，固定安全可靠有效。加強腹橫筋膜，采用腹膜前無張力疝修補手術方式，是一種針對腹股溝疝發病機制、較為理想的修補術式。不必過多游離腹外斜肌腱膜下間隙，避免腹股溝區神經、血管、精索等結構的損傷，簡化手術的步驟，符合生理，解剖少，術后陰囊水腫較輕，疼痛較輕。將合適大小的補片平鋪在腹膜前間隙內修補恥骨肌孔的薄弱區域，在同一層面上消除直疝、斜疝和股疝的發生，同時修補三處缺損，有助于減少并發癥的發生，并提高手術區域的舒適度。

文獻報道Lichtenstein無張力疝修補術后復發率為0.1%[13]，因此能夠有效避免或降低疝的復發機會。故行Lichtenstein無張力疝修補術，補片置于第一解剖間隙(即腹外斜肌腱膜下間隙)，手術操作相對簡單，修補效果確切。另外，因補片位置較淺，即使補片感染亦不至于導致深層組織感染，補片易于通暢引流及方便取出。因此，我們建議依據“個體化”原則進行腹股溝區的重建修補。

要充分認識到負壓閉式引流的重要性和必要性。行腸切除腸吻合后，腹腔常規放置多孔乳膠管引流，特別是術中于第一間隙腹外斜肌腱膜下放置多孔負壓閉式引流，恰當的引流可以起到良好的效果。多孔負壓閉式引流是手術成功的關鍵，引流作用為及時清除引流區的滲出物和壞死組織，使創面較快地獲得清潔環境，減少創面細菌的數量，防止感染擴散和毒素吸收；持續負壓可以使存在的腔隙與周圍組織緊密貼合，并且持續負壓狀態有利于局部微循環的改善和組織水腫的消退，增加創面血流，刺激肉芽組織生長，加快創腔愈合。

本研究結果顯示，16例患者均順利完成腹股溝嵌頓疝腸壞死腸切除一期無張力修補術，無切口感染、腸瘺、腹腔感染、積濃、排異反應等并發癥，切口均一期愈合。

總之，嚴格的術前準備、規范的術中操作和完善的術后支持治療為預防及減少臨床并發癥起到了重要作用。腹股溝嵌頓疝并不是無張力修補術的絕對禁忌證，只要采取相應的預防處理措施，即使復雜或可能污染的嵌頓疝手術，亦可采用無張力修補術。但無張力疝修補治療腹股溝嵌頓疝還不是經循證醫學臨床大宗病例證實的成熟手術方式，需要嚴格掌握手術指征和操作方法，取得患者及其家屬的理解和配合，并遵循“區域化、個體化”治療原則，才能取得更好的治療效果。(本文圖見封三)

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(本文編輯：趙麗潔)

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《河北醫科大學學報》編輯部

·臨床研究·

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[中圖分類號]R656.21

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2015)07-853-03

[收稿日期]2015-04-15；[修回日期]2015-05-18

[作者簡介]孫海軍(1967-),男,河北任丘人,河北省任丘市人民醫院主治醫師,醫學學士,從事放射影像診斷研究。

*通訊作者。E-mail：604585301@qq.com