血管內超聲與冠狀動脈造影對指導冠狀動脈支架置入術的對比研究

萬明勇,鄭春華,范劍峰

(南昌市第一醫院心血管二科,江西 南昌 330006)

血管內超聲與冠狀動脈造影對指導冠狀動脈支架置入術的對比研究

萬明勇※,鄭春華,范劍峰

(南昌市第一醫院心血管二科,江西 南昌 330006)

摘要：目的探討血管內超聲(IVUS)在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)支架置入術中的指導價值。方法選擇2012年4月至2013年12月南昌市第一醫院收治的需行支架置入術的冠心病患者120例，按隨機數字表法分為IVUS指導下治療的IVUS組及冠狀動脈造影(CAG)指導下的CAG組，每組60例，比較兩組患者支架置入情況及術后12個月的隨訪結果。結果CAG組支架置入率顯著低于IVUS組[76.7%(46/60)比93.3%(56/60),P<0.05]；術后IVUS檢查CAG組支架不達標率為13.0% (6/46)，IVUS組為5.4%(3/56)，兩組不達標率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；CAG組及IVUS組兩組術后平均支架直徑分別為(4.0±0.6) mm，(4.2±0.6) mm，兩者術后平均支架直徑比較，差異無統計學意義(P>0.05)。12個月隨訪結果，臨床心絞痛復發率、再狹窄率、心臟事件發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。結論IVUS可以更好地識別組織學特征以及辨別粥樣斑塊性質，從而提高支架置入的成功率。

關鍵詞：血管內超聲；冠狀動脈造影；支架置入

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是最常見的心血管疾病，其致殘率和致死率在心血管疾病中最高，已成為威脅人類健康最嚴重的慢性非傳染性疾病之一，早期對CAD的診斷及合理治療意義重大[1]。長期以來，冠狀動脈造影(coronary angiography,CAG)一直是診斷冠狀動脈病變和用于指導冠脈介入治療的金標準。但是，冠狀動脈造影雖可以顯示冠狀動脈的整體輪廓及狹窄程度，卻不能正確診斷病變性質，隨著心臟介入的廣泛開展，其局限性逐漸凸顯[2]。血管內超聲(intravascular ultrasound,IVUS)是近年來一種應用于診斷血管病變的影像學診斷方法，它可提供類似于病理學的組織影像信息，如血管管徑大小、管腔面積、血管狹窄程度、斑塊的形態和性質等，可為冠心病患者的診治提供依據[3]。本研究應用IVUS和CAG兩種方法指導冠狀動脈支架置入術，對比分析術后及隨訪的結果，評估IVUS對冠狀動脈支架置入術的指導價值。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年4月至2013年12月南昌大學第三附屬醫院收治的左主干、前降支部、右主干、回旋支及對角支分叉等病變并符合納入標準的冠心病患者共120例，按隨機數字表法分為IVUS指導下治療的IVUS組及CAG指導下的CAG組，每組60例。IVUS組：男34例、女26例，年齡45～65歲，平均(58.5±2.1)歲，其中急性心肌梗死15例，不穩定型心絞痛27例，穩定型心絞痛18例；其中左主干34處，前降支16處，回旋支12處，右冠狀動脈9處，對角支6處。CAG組：男37例、女23例，年齡46～65歲，平均(57.3±2.5)歲，其中急性心肌梗死13例，不穩定型心絞痛30例，穩定型心絞痛17例；其中左主干31處，前降支17處，回旋支14處，右冠狀動脈12處，對角支7處。兩組性別、年齡、疾病及病變處等構成比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準入選標準：①病變冠狀動脈造影直徑狹窄>70%或IVUS檢測顯示斑塊面積狹窄率≥50%；②心功能正常，左心室射血分數>50%；③合并多支病變但能達到完全血運重建；④外科手術禁忌；⑤排除醫源性開口夾層或由于支架置入導致夾層再置入支架；⑥該臨床研究經醫院倫理委員會通過，所有患者簽署知情同意書。

1.3方法

1.3.1術前準備所有患者手術前3 d開始口服氫氯吡格雷(杭州賽諾菲圣德堡民生制藥有限公司生產，批號：86900553000741) 75 mg/d，阿司匹林腸溶片300 mg/d，地爾硫艸卓30 mg，每日3次；如急診手術，術前予拜阿司匹林 300 mg 及負荷量氯吡格雷600 mg。術后繼續口服氫氯吡格雷75 mg/d，6～12個月，阿司匹林腸溶片300 mg/d，3個月，之后減為100 mg/d，長期維持。

1.3.2手術方法CAG組以橈動脈徑路進行檢查。IVUS組采用iL-ab公司IVUS血管內超聲儀檢查，成像導絲為3.6 F×135 cm，頻率均為40 Hz。首先將引導導絲送至靶血管遠端，在冠狀動脈內注入200 μg硝酸甘油后，將冠狀動脈內超聲導管沿導絲進入病變血管遠端，然后緩慢回撤超聲導管，獲得病變血管遠端、病變處以及病變血管近端部位360°的血管橫截面成像，全部檢查均實時錄像以供回放分析。根據以上兩種方法的評估結果選擇合適支架，支架均選擇雷帕霉素藥物涂層支架，選擇支架的原則是防止支架遠端支架尺寸過大引起撕裂，而近端支架大小經過擴張后可達到近端血管直徑，支架直徑為血管直徑比值的1.0～1.1。選擇支架后，填充并覆蓋到病變管腔附近，術時注意觀察近端、遠端支架與管腔匹配程度等。

1.3.3近期療效評估所有患者采用IVUS評估，評估標準[4]：①貼壁情況，整個支架的所有支架小梁均完全緊貼著血管壁，支架小梁與血管壁之間不存在空隙；②支架對稱性，支架對稱指數=支架內腔最小徑/最大徑，原則≥0.7；③支架展開情況，最小支架腔橫截面積/血管段管腔面積≥0.8，CAG的支架置入擴張的標準為殘留狹窄<20 %。

1.3.4術后處理及隨診情況術后均常規服用他汀類等抗冠心病藥物，并口服氯吡格雷75 mg/d，12個月以上，并均終生服用阿司匹林75～100 mg/d。所有患者門診隨訪，并不定時電話隨訪觀察。記錄術后12個月內死亡、心絞痛復發及再狹窄等主要不良事件，并在出現心臟癥狀時或12個月末正常存活常規復查IVUS。

2結果

2.1兩組術后情況比較IVUS組支架置入率顯著高于CAG組(P<0.05)，術后IVUS檢查結果，CAG組支架釋放后未達到理想標準12例，表現為支架膨脹不良或與貼壁不良，經過后擴張球囊擴張后，除6例因鈣化性病變導致擴張不理想外，其均達標，不達標率12.0% (6/46)，IVUS組支架術后顯示8例擴張不滿意，經球囊擴張后，3例仍未達標，不達標率5.4%(3/56)，兩組不達標率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后平均支架直徑比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組冠心病患者術后情況比較

CAG：冠狀動脈造影；IVUS：血管內超聲；a為t值，余為χ2值

2.2兩組患者術后隨訪情況經過后期術后隨訪，117例患者手術成功且成功獲得隨訪，其余3例患者死亡，住院期間CAG組死亡2例，IVUS猝死1例，余117例進入隨訪，即CAG組58例和IVUS組59例進入隨訪，12個月末對隨訪情況進行比較。CAG組4例(6.9%)心絞痛復發，IVUS組心絞痛復發為6例(10.2%)，兩組心絞痛復發率比較差異無統計學意義(χ2=0.092,P>0.05)，而CAG組患者再狹窄例數為7例(12.1%)，IVUS組再狹窄例數為8例(13.6%)，差異無統計學意義(P>0.05)。CAG組58例中在12個月中因心臟事件死亡3例(5.2%)，腦血管意外2例、車禍1例，IVUS組心臟事件死亡2例(3.4%)，兩組心臟事件死亡發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

隨著人們生活水平的提高，在我國冠心病發病率、事件率和病死率已分別達到300/10萬人、150/10萬人和100/10萬人，目前潛在冠心病患者約2億以上，如何合理選擇有效的檢查方法，對于冠心病早期診斷和治療有著重要的意義[5]。傳統診斷冠心病的金標準是CAG。它能通過冠狀動脈造影過程中，觀察造影劑充填的冠狀動脈間接判斷病變的長度及狹窄程度，但由于受投射角度的限制，其所提供的二維影像不能真實反映血管腔的三維結構，不能準確判定冠狀動脈的狹窄程度和斑塊的結構特性[6]。另外，彌漫性病變導致的參考血管節段異常、造影投射角度造成的病變短縮、管腔內斑塊的偏心性及造影劑注射充盈不佳等問題均可干擾對冠狀動脈病變的評估[7]。

IVUS是近年來隨著微型導管超聲換能器和聲學成像技術發展逐步形成和完善的一種基于導管腔內成像技術。IVUS具有較高的分辨率，可在活體中觀察血管壁和管腔，可以更好地識別組織學特征以及辨別粥樣斑塊性質，及時發現高危病變，還可以檢出冠狀動脈造影無法發現的病變[8]。IVUS能精確反映病變的程度、范圍、性質以及血管的直徑情況,確定病變狹窄是否有臨床意義,有助于術者選擇最佳的治療策略和介入器械[9]。特別是對于臨界病變,當最小管腔面積<6.0 mm2和面積狹窄率> 50%時及在重要血管的重要節段的不穩定臨界病變斑塊,無論有無心肌缺血癥狀，及早介入治療具有重要意義[10]。本研究結果顯示，IVUS較CAG可明顯提高支架置入率；對于術后支架達標率及平均支架直徑，兩者比較差異無統計學意義。遠期隨訪結果顯示，兩者心絞痛復發率、再狹窄發生率及心臟事件死亡發生率比較，差異均無統計學意義。IVUS作為一種新的手段為臨床提供選擇最佳的介入方法的客觀依據，可提高介入治療的成功率。Puri等[11]的研究推薦，對那些左主干遠端的、分叉的病變和對那些彌漫性、遠端冠狀動脈病變應用IUVS指導的經皮冠狀動脈介入治療可降低長期的病死率,建議IVUS可考慮作為常規的操作在經皮冠狀動脈介入治療中應用。

當然，IVUS也有其局限性，IVUS同CAG及其他特殊檢查均不能預測冠心病患者未來的心臟事件發生情況。IVUS只能對某一處血管段進行精確測量而不能同時顯示冠狀動脈系統的全貌，且由于受強回聲的鈣化斑塊和纖維斑塊所形成的側向聲影的影響，可能降低IVUS對聲影區域組織的識別能力，無法評價壞死核心數量和易損程度[12]；另外，IVUS是一種侵入性操作，費用昂貴，很難為患者接受，限制了它的進一步普及推廣[13]。但是，隨著我國經濟的發展和醫療技術水平的提高，相信在不久的將來，IVUS會日益在臨床中廣泛應用，指導臨床。

參考文獻

[1]梁國慶,陳少伯,趙季紅,等.血管內超聲虛擬組織學成像的技術原理與臨床應用的探討[J].醫療衛生裝備,2010,31(4):34-36.

[2]徐占領.冠心病血管內超聲與冠狀動脈造影術的對比分析[J].中國實用醫藥,2012,7(19):125-126.

[3]魏靜,張明哲,紀紅.血管內超聲評價運動試驗陽性、冠狀動脈造影正常患者的冠狀動脈病變[J].中國醫學影像學雜志,2013,21(7):530-533.

[4]Park SJ,Hong MK,Lee CW,etal.Elective stenting of unprotected left main coronary artery stenosis:effect of debulking before sten-tiug and intravascular ultrasound guidance [J].J Am Coll Cardiol,2001,38(4):1054-1060.

[5]李昕,劉建華,袁慶海.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的影像學研究進展[J].中國實驗診斷學,2012,16(1):186-187.

[6]商錫峰.血管內超聲的應用進展[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,19(4):687-689.

[7]張奇,張瑞巖,沈衛峰.血管內超聲檢查在冠狀動脈臨界病變中的應用[J].國際心血管病雜志,2013,40(6):329-331.

[8]趙瑞平,孟顯達.冠脈血管內超聲的應用研究[J].中國心血管病研究,2011,9(7):548-550.

[9]金焱,崔四龍,劉東亮.血管內超聲在左主干病變的臨床應用觀察[J].中國實用醫藥,2013,8(33):75-76.

[10]劉健,劉傳芬,王偉民.血管內超聲檢查的臨床應用和研究進展[J].臨床內科雜志,2010,27(7):439-442.

[11]Puri R,Kapadia SR,Nicholls SJ,etal.Optimizing outcomes during left main percutaneous coronary intervention with intravascular ultrasound and fractional flow reserve:the current state of evidence[J].JACC Cardiovasc Interv,2012,5(7):697-707.

[12]林文華,任自文.血管內超聲在左主干經皮冠狀動脈介入治療中的應用[J].中國介入心臟病學雜志,2010,18(4):223-224.

[13]宗振方,董平栓.血管內超聲在冠心病介入診療中的臨床應用[J].醫學綜述,2012,18(17):2854-2856.

Comparative Study of Intravascular Ultrasound and Coronary Angiography for Guiding Coronary StentingWANMing-yong,ZHENGChun-hua,FANJian-feng.(DepartmentTwoofCardiovascular,FirstHospitalofNanchangCity,Nanchang330006,China)

Abstract:ObjectiveTo explore guidance value of the intravascular ultrasound(IVUS) in carotid stenting of coronary atherosclerosis heart disease.MethodsTotal of 120 patients with coronary heart disease requiring carotid stenting in the First Hospital of Nanchang City were chosen between Apr.2012 and Dec.2013 treated,according to random number method the patients were divided into IVUS group with the treatment under IVUS guidance and CAG group under the guidance of coronary angiography (CAG),60 cases in each group,the results of stent implantation of the two groups after 12 months were compared.ResultsThe CAG stent implantation rate was significantly lower than IVUS group[76.7%(46/60) vs 93.3%(56/60),P<0.05]; Postoperative IVUS examination showed the unsuccessful rate of the CAG group stenting was 13.0%(6/46),of IVUS group was 5.4%(3/56),there was no statistically significant difference(P>0.05);the average postoperative bracket diameter of CAG and IVUS group were (4.0±0.6) mm, (4.2±0.6) mm respectively,there was no statistically significant difference (P>0.05).During 12 months of follow-up,the clinical recurrence angina,restenosis rate,incidence of heart attack of the two groups had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionThe IVUS can better identify the nature of the histologic features,distinguish atheromatous plaque,thus improve the success rate of stent implantation.

Key words:Intravascular ultrasound; Coronary angiography; Stent implantation

收稿日期：2014-10-13修回日期：2015-03-28編輯：相丹峰

基金項目：江西省科技廳社會發展領域課題(贛科發計字[2013]226號)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.17.059

中圖分類號:R541.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)17-3228-03