肩胛骨喙突、肩峰骨折診斷和治療方法的選擇

靳云喬，何海潮，王志華，楊 利，張華良

（河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨一科，河北 衡水053000）

既往的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)認(rèn)為肩胛骨喙突、肩峰骨骨折約占全身骨折的1%，占肩胛骨骨折的3%～5%，但是近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，肩部損傷后應(yīng)用CT檢查，越來越多的肩胛骨喙突和肩峰骨折被診斷出來［1］。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，一些肩部損傷患者常規(guī)采用肩關(guān)節(jié)正位、穿胸側(cè)位X線片檢查并沒有發(fā)現(xiàn)肩胛骨喙突或肩峰骨，進(jìn)一步做CT檢查后往往發(fā)現(xiàn)合并有肩胛骨喙突或肩峰骨折，CT可以對(duì)骨折部位進(jìn)行多維度、多層面掃描以及后期三維重建的特點(diǎn)目前已成為臨床公認(rèn)的診斷肩關(guān)節(jié)喙突、肩峰骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。由于CT檢查設(shè)備昂貴、操作復(fù)雜，故很難作為廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查肩部損傷的常規(guī)方法，如何使用現(xiàn)有的設(shè)備提高這兩種骨折的診斷率，是臨床醫(yī)師努力的方向。本研究回顧性分析109例肩部損傷后伴有喙突、肩峰骨折患者的診斷過程和治療結(jié)果，希望能為基層醫(yī)務(wù)人員在喙突、肩峰骨折的診斷和治療上提供一定的幫助，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2014年12月我院和協(xié)作鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收治的肩關(guān)節(jié)損傷后伴有喙突、肩峰骨折患者109例，其中來自基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)68例，來自我院41例；男性83例，女性26例，年齡16～62歲，平均（35.2±11.7）歲。右側(cè)73例，左側(cè)36例；60例初診采用肩關(guān)節(jié)正位、穿胸側(cè)位X線片檢查，49例采用肩胛骨正位、Y位X線片檢查。

1.2 診斷方法 將初診X線片依據(jù)拍攝體位不同分類，臨床骨科醫(yī)師、放射科醫(yī)師分別閱讀每張拍攝X線片，區(qū)分是否存在喙突、肩峰骨折，診斷不明確或骨科醫(yī)師與放射科醫(yī)生診斷不一致時(shí)，再經(jīng)CT結(jié)果明確診斷。依據(jù)Ogawa標(biāo)準(zhǔn)對(duì)單純喙突骨折進(jìn)行分型，Ⅰ型手術(shù)治療，Ⅱ型非手術(shù)治療。依據(jù)KUHN法對(duì)單純肩胛骨骨折進(jìn)行分型，Ⅱ型手術(shù)治療，Ⅰ型非手術(shù)治療。

1.3 治療方法 非手術(shù)治療：患者屈肘90°，肩關(guān)節(jié)自然內(nèi)旋90°頸腕吊帶懸吊外固定4周，從第5周開始被動(dòng)外展、前屈練習(xí)，每天3次，活動(dòng)范圍以患者稍感疼痛為限度，每日適度增大活動(dòng)范圍，從第6周開始主動(dòng)外展、前屈等活動(dòng)。手術(shù)治療：肩胛骨喙突骨折切開骨折復(fù)位，中空螺釘內(nèi)固定。肩峰骨折采用克氏針＋鋼絲張力帶或接骨板內(nèi)固定。術(shù)后第2天在鎮(zhèn)痛藥物的幫助下行被動(dòng)肩關(guān)節(jié)練習(xí)，每天2次，每次肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸方向活動(dòng)，程度接近健側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，術(shù)后3周開始被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)。跟蹤觀察6個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)方學(xué)法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)。兩種檢查方法骨折陽性率比較采用四格表卡方檢驗(yàn)；兩科室醫(yī)生診斷的一致性采用Kappa檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 首診時(shí)兩科室醫(yī)生對(duì)不同體位X線片診斷一致性比較 ①60例肩關(guān)節(jié)正位、穿胸側(cè)位患者，骨科醫(yī)生診斷骨折的陽性率60.0%（36／60），放射科醫(yī)生診斷骨折陽性率51.7%（31／60），兩科醫(yī)生診斷骨折的陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.714，P＝0.499）；只有16例骨折、9例無骨折的診斷意見一致，35例存在分歧，經(jīng) Kappa檢驗(yàn)，兩者無關(guān)聯(lián)（Kappa指數(shù)＜0.4），認(rèn)為兩科室醫(yī)生肩關(guān)節(jié)正位、穿胸側(cè)位診斷骨折一致性差（Kappa＞0.75為一致性好，＜0.4為一致性差）；②49例肩胛骨正位、Y位患者，骨科醫(yī)生和放射科醫(yī)生均診斷47例骨折（診斷陽性率均為95.9%），2例無骨折，結(jié)果無分歧，經(jīng)Kappa檢驗(yàn)，兩者有關(guān)聯(lián)（Kappa指數(shù)＞0.75），認(rèn)為兩科室醫(yī)生肩胛骨正位、Y位診斷骨折一致性好。見表1。

表1 兩科室醫(yī)生對(duì)不同體位X線片診斷的一致性比較 （例數(shù)）

2.2 首診時(shí)兩種體位X線片診斷陽性率比較 首診49例拍攝肩胛骨正、Y位X線片的患者中，47例診斷骨折陽性（95.9%），首診60例拍攝肩關(guān)節(jié)正位、穿胸側(cè)位X線片的患者中，只有16例診斷骨折陽性（26.7%），肩胛骨正、Y位X線片診斷骨折陽性率高于肩關(guān)節(jié)正位、穿胸側(cè)位X線片診斷骨折陽性率（χ2＝53.032，P＝0.000），見表2。

表2 2種檢查方法診斷骨折陽性率比較 （例數(shù)，%）

2.3 最后診斷結(jié)果 60例首診采用肩關(guān)節(jié)正位、穿胸側(cè)位X線片檢查，發(fā)現(xiàn)8例肩胛骨骨折伴喙突骨折，4例肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴喙突骨折，1例單純喙突骨折，3例肩峰骨折；15例未發(fā)現(xiàn)骨折（7～10d后因肩部疼痛來我院查肩胛骨正位、肩胛骨Y位發(fā)現(xiàn)9例單純喙突骨折，1例肩峰骨折，5例查肩部CT發(fā)現(xiàn)單純無移位喙突骨折）；29例單純肩鎖關(guān)節(jié)脫位（25例進(jìn)一步查肩胛骨正位、Y位X線片后發(fā)現(xiàn)合并喙突骨折，4例進(jìn)一步查肩關(guān)節(jié)CT發(fā)現(xiàn)合并喙突骨折）。49例首診常規(guī)肩胛骨正位、Y位X線片檢查，其中16例單純喙突骨折，14例肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴喙突骨折，3例單純肩峰骨折，11例肩胛骨骨折伴喙突骨折，3例肩胛骨骨折伴有肩峰骨折，2例無骨折患者（受傷后1周肩部持續(xù)隱痛查進(jìn)一步CT診斷為無移位喙突基底骨折）。

2.4 治療結(jié)果 單純喙突骨折33例依據(jù)Ogawa分型，其中Ⅰ型19例（手術(shù)治療9例，非手術(shù)治療10例），Ⅱ型14例（全部非手術(shù)治療）。肩峰骨折10例依據(jù)KUHN分型，Ⅰ型2例（非手術(shù)治療），Ⅱ型8例（非手術(shù)治療5例，手術(shù)治療3例）。由于Ⅱ型喙突骨折、Ⅰ型肩峰骨折均為采用非手術(shù)治療，為比較兩種治療的差別僅對(duì)比Ⅰ型喙突骨折、Ⅱ型肩峰骨手術(shù)和非手術(shù)治療療效，跟蹤觀察6個(gè)月。非手術(shù)治療9例喙突骨折、4例肩峰骨折，手術(shù)治療9例喙突骨折、3例肩峰骨折能夠按時(shí)隨訪。根據(jù)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果，手術(shù)治療結(jié)果優(yōu)良率為91.7%。非手術(shù)治療優(yōu)良率為38.0%，由于樣本量較小，故而放棄統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

3 討 論

3.1 拍攝體位與診斷 肩關(guān)節(jié)損傷在日常生活中十分常見，損傷后多采用肩關(guān)節(jié)正位、穿胸側(cè)位拍攝方式檢查是否存在骨折。肩關(guān)節(jié)正位攝X線片時(shí)患者掌心向前，X線自肩關(guān)節(jié)前側(cè)向后側(cè)成像，肩關(guān)節(jié)穿胸側(cè)位拍攝時(shí)要求患者健側(cè)臂上舉抱頭，X線經(jīng)健側(cè)腋下垂直射入，患側(cè)肩關(guān)節(jié)盡量下垂并前傾5～10°緊貼探測器。本研究60例采用肩關(guān)節(jié)正位、穿胸側(cè)位X線片的肩部骨折，僅有3例肩峰骨折，1例喙突骨折，4例肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴喙突骨折，8例肩胛骨骨折伴肩峰骨折在初次檢查中被發(fā)現(xiàn)，44例診斷存在爭議。分析肩關(guān)節(jié)骨構(gòu)成解剖特點(diǎn)可以發(fā)現(xiàn)肱骨近端、鎖骨，為管狀骨，外形規(guī)則，前后方向的X線能夠比較真實(shí)地反映其解剖形態(tài)及損傷情況。肩胛骨為不規(guī)則三角骨，兩面三緣，外側(cè)角向前外下傾斜和肱骨頭形成肩關(guān)節(jié)。肩胛骨背側(cè)有肩胛崗向外上方延伸，其末端呈扁平增大，內(nèi)側(cè)與鎖骨形成肩鎖關(guān)節(jié)，肩峰遠(yuǎn)端骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位在正位X線片顯示較為清晰，肩關(guān)節(jié)基底部位和關(guān)節(jié)盂體部重疊明顯，正位X線片顯示不理想［2］。肩胛骨正位人體向患側(cè)旋轉(zhuǎn)冠狀面與X線成像板成30°角，X線方向垂直盂肱間隙。Y位是人體向患側(cè)旋轉(zhuǎn)冠狀面與X線成像板成約60°角，X線自背側(cè)方向指向肩胛骨內(nèi)側(cè)緣。本研究49例采用肩胛骨正、Y位X線片的肩部骨折，僅2例單純喙突骨折由于移位不明顯，通過CT檢查確診，余下47例均在首次檢查發(fā)現(xiàn)喙突、肩峰骨折。肩胛骨整體位于身體的兩側(cè)，其平面與身體矢狀位成30～40°角，肩關(guān)節(jié)盂和肱骨頭重疊最小，關(guān)節(jié)盂體部無骨性結(jié)構(gòu)遮擋，肩峰基底、喙突基底及喙突垂直部和關(guān)節(jié)盂體稍有重疊。在肩胛骨Y位，喙突、肩峰、肩關(guān)節(jié)盂相互分離，不存在重疊，肩峰向外上，喙突向前，肩關(guān)節(jié)盂體部位于中心，輕度移位的骨折也能較好分辨［2-3］。骨折的診斷和分型均建立在清晰的影像顯示上，在肩關(guān)節(jié)正位上肩峰形態(tài)完整，肩峰骨折臨床骨科醫(yī)師、放射科醫(yī)師診斷和分型結(jié)果一致。喙突骨折由于X線片上存在解剖結(jié)構(gòu)的重疊，骨科、放射科醫(yī)師由于對(duì)骨折線位置分辨困難，各自對(duì)骨折線的位置理解不同導(dǎo)致分型結(jié)果差異明顯。60例采用肩關(guān)節(jié)正位、穿胸側(cè)位X線片的患者，僅16例因骨折錯(cuò)位明顯，9例無移位骨折，放射科醫(yī)師和骨科醫(yī)師診斷一致，余下44例患者爭議明顯，Kappa統(tǒng)計(jì)顯示不同的閱片人員在建立骨折診斷是存在差異的，根據(jù)肩關(guān)節(jié)正位、穿胸側(cè)位拍攝特點(diǎn)以及肩關(guān)節(jié)骨組成空間解剖特點(diǎn)，不難理解該差異是由于有喙突、肩峰與肩關(guān)節(jié)骨組成之間相互遮擋，影響骨折線的顯露所致，即喙突于肩胛骨盂的體部，肱骨頭內(nèi)側(cè)緣重疊解剖結(jié)構(gòu)難以分辨。在臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師分別閱讀X線片過程中各自理解不同導(dǎo)致分歧。49例采用肩胛骨正、Y位X線片的患者，47例骨折、2例無骨折放射科醫(yī)師與骨科醫(yī)師診斷一致，無爭議存在，Kappa統(tǒng)計(jì)顯示不同的閱片人員在建立骨折診斷是無差異的，清晰的骨折圖像，放射科、骨科醫(yī)師都能夠作出相應(yīng)的診斷。綜合分析兩種檢查方法我們發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)正位、穿胸側(cè)位的骨折確診率僅為26.7%，而肩胛骨正、Y位X線片的確診率為95.9%，可以充分認(rèn)為肩胛骨正位、Y位診斷喙突、肩峰骨折確診率明顯優(yōu)于肩關(guān)節(jié)正位、穿胸側(cè)位，有利于臨床醫(yī)師診斷。

3.2 治療的選擇和結(jié)果 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為喙突、肩峰為肩胛骨的附屬結(jié)構(gòu)，骨折后對(duì)肩關(guān)節(jié)的影響很小，加上其周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，非手術(shù)治療能夠達(dá)到很好的療效。而本研究結(jié)果顯示出手術(shù)治療的優(yōu)良率達(dá)到91.7%，非手術(shù)治療的優(yōu)良率僅為38.0%。從解剖學(xué)看，喙突、肩峰是肩關(guān)節(jié)懸吊復(fù)合的重要組成部分，可以說是復(fù)合體的基石。喙突通過基底與關(guān)節(jié)盂骨性相連接，在其垂直部和水平部交界處有錐狀韌帶、斜方韌帶和鎖骨相連，既有一定的彈性又有十分堅(jiān)固，同時(shí)滿足肩鎖關(guān)節(jié)靈活和穩(wěn)定的需要。肩峰于鎖骨遠(yuǎn)端形成肩鎖關(guān)節(jié)，類似于吊車鋼纜將上肢緊緊懸吊于鎖骨上，是上肢既穩(wěn)定又靈活的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)。肩峰下間隙有肩袖通過，該間隙的正常是是肩關(guān)節(jié)充分外展重要保證。肩峰是三角肌中部纖維的附著處，肩峰骨折后由于上肢重力和三角肌纖維的共同作用向下移位導(dǎo)致肩峰下間隙變小，肩袖活動(dòng)正常功能受到嚴(yán)重影響，肩峰骨折后導(dǎo)致肩峰下滑囊受損，即便X線片顯示肩峰下間隙沒有明顯變窄，也會(huì)致一部分患者肩部不適或疼痛［4］。喙突的尖端是喙肱肌、肱二頭肌形成的聯(lián)合肌腱止點(diǎn)，也是喙肱韌帶止點(diǎn)，喙突的水平部是胸小肌的止點(diǎn)，喙突水平部和垂直部交界是錐狀韌帶、斜方韌帶的止點(diǎn)。在喙突的尖端和肱骨近端形成喙肱間隙，喙突水平部骨折后受到聯(lián)合肌腱向下牽引，同時(shí)由于上臂的重力通過喙肱韌帶作用于喙突，導(dǎo)致喙肱間隙變窄，在上臂內(nèi)收時(shí)撞擊肱骨小結(jié)節(jié)、肱二長頭肌腱，早期可能損傷較輕，一般患者不在意，隨著損傷的積累，肱二長頭肌慢性損傷是部分非手術(shù)治療患者慢性的疼痛的原因之一［5］。手術(shù)治療能恢復(fù)喙突、肩峰的解剖結(jié)構(gòu)，提供穩(wěn)定可靠的固定，肩關(guān)節(jié)能夠早期功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。由于肩胛骨喙突、肩峰的解剖特點(diǎn)，非手術(shù)治療無法進(jìn)行手法復(fù)位，骨折在移位狀態(tài)下，采用懸吊4周，在骨折纖維愈合時(shí)候方能進(jìn)行適度功能鍛煉，在此期間肩關(guān)節(jié)已經(jīng)存在部分粘連。纖維愈合并不牢固，在功能鍛煉中由于存在周圍韌帶、肌組織的牽拉導(dǎo)致骨折慢性受力，骨折會(huì)存在不同程度的增加。肩峰下間隙、喙突肱骨間隙進(jìn)一步減少，患者傷后肩部不適、疼痛、活動(dòng)范圍受限較為明顯，治療效果較差［6-7］。

3.3 喙突和肩峰解剖特點(diǎn) 肩胛骨是整個(gè)上肢帶骨的基礎(chǔ)，喙突、肩峰、關(guān)節(jié)盂又是肩胛骨發(fā)揮功能的重要組成部分。主要作用為參與形成肩鎖關(guān)節(jié)，為上肢的重要肌組織、韌帶提供堅(jiān)強(qiáng)的附著點(diǎn)等。有學(xué)者在對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)損傷治療的研究中指出，肩鎖關(guān)節(jié)參與肩關(guān)節(jié)的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，手術(shù)治療對(duì)于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)很重要［8-9］。原因是肩鎖關(guān)節(jié)由關(guān)節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶等維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，肩鎖韌帶是限制鎖骨和肩峰前、后移位的首要結(jié)構(gòu)，喙鎖韌帶是限制鎖骨垂直移位的重要結(jié)構(gòu)，兩者共同為肩鎖關(guān)節(jié)保持正常功能提供保障。喙突、肩峰正是喙肩韌帶、喙鎖韌帶的附著點(diǎn)，骨折后如果存在移位會(huì)造成其上附著的韌帶松弛或張力增加，對(duì)于肩關(guān)節(jié)正常功能有著嚴(yán)重的影響。肩部的慢性損傷疾患中肱二頭肌、肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最為常見，在除外性別、年齡、體質(zhì)等因素后發(fā)現(xiàn)，喙突、肩峰骨折后非手術(shù)治療與肱二頭肌長損傷、肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有明顯的關(guān)聯(lián)［10-11］。

3.4 展望與不足 肩部損傷是日常生活中較為常見的損傷，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，CT的引進(jìn)對(duì)于原來不易發(fā)覺的喙突、肩峰骨折的診斷率也逐年提高，但是大部分的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備每個(gè)肩部損傷患者常規(guī)檢查CT的條件，在肩部損傷后常規(guī)采用肩關(guān)節(jié)正位、穿胸側(cè)位漏診的患者較多，患者治療延遲，難以滿足人們對(duì)高水平服務(wù)的要求。本研究結(jié)果顯示，在現(xiàn)有設(shè)備基礎(chǔ)上通過肩胛骨正位、Y位X線攝片能夠大幅度提高肩部損傷后骨折，特別是比較難以發(fā)現(xiàn)的喙突、肩峰骨折的診斷率，是經(jīng)濟(jì)、有效的方法，在廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用有著很大的前途。手術(shù)治療肩胛骨喙突骨折OgawaⅠ型、肩峰骨折KUHNⅡ型有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究由于手術(shù)治療和非手術(shù)治療病例較少，未能在兩種治療結(jié)果上給出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，在今后的研究中我們將補(bǔ)充這方面的不足，期待能給予基層醫(yī)師在治療上更有說服力的幫助。

［1］ Vaienti E，Pogliacomi F.Delayed diagnosis of isolated coracoid process fractures：results of 9cases treated conservatively［J］.Acta Biomed，2012，83（2）：138-146.

［2］ 趙軍艦，方培，鄭強(qiáng)，等.鎖骨鉤板聯(lián)合空心釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并喙突骨折5例［J］.武警醫(yī)學(xué)，2012，23（10）：913-914.

［3］ 徐堅(jiān)，郭開今，馮虎，等.肩峰下撞擊綜合征的治療進(jìn)展［J］.醫(yī)藥前沿，2012，2（11）：122-123.

［4］ Yoo JH，Min BC，Sung KH，et al.Fracture of the coracoid process with acute subscapularis tear without shoulder dislocation［J］.Indian J Orthop，2014，48（6）：625-657.

［5］ Martetschl?ger F，Rios D，Boykin RE，et al.Coracoid impingement：current concepts ［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20（11）：2148-2155.

［6］ 何祥樂，王小勇，謝志云，等.肩胛骨喙突骨折的臨床治療［J］.實(shí)用骨科雜志，2015，21（3）：284-286.

［7］ 靳云喬，劉增兵，王志華，等.C形臂雙平面透視輔助治療肩胛骨喙突基底骨折20例［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（6）：730-731.

［8］ 劉松，秦士吉，張英澤.肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療進(jìn)展［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（4）：349-351.

［9］ 趙峰，田德虎，何薇，等.肱二頭肌長頭腱損傷的磁共振成像表現(xiàn)［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（12）：1457-1459.

［10］ Mehdi Nasab SA.Isolated displaced fracture of the acromion：a rare case report and the consequence of treatment by open reduction and pin fixation［J］.Arch Trauma Res，2013，1（4）：184-186.

［11］ Dubrow S，Streit JJ，Muh S，et al.Acromial stress fractures：correlation with acromioclavicular osteoarthritis and acromiohumeral distance［J］.Orthopedics，2014，37（12）：e1074-1079.