不同術前視力白內障行小切口非超聲乳化手術效果比較

劉麗霞，劉林英，江 穎，章 靜

（河北省玉田縣醫院眼科，河北 玉田064100）

白內障是中老年人最常見的眼病之一，在第三世界國家的致盲眼病中排到第一位，占致盲眼病的25%～50%。據世界衛生組織統計，目前全世界約有1 500萬患者因白內障而致盲，據統計我國大約有500萬白內障患眼待手術。在云南大理白族人口白內障患病率達4.6%［1］。河北省復明工程規定視力≤0.1的農民及城鎮低收入居民可享受免費白內障手術，隨著復明工程的開展，白內障手術的例數明顯增多，但也有一部分術前視力＞0.1的患者，為了享受免費政策而推遲手術時間。現對我院行小切口非超聲乳化白內障囊外摘除人工晶狀體植入術治療的80例白內障患者的手術效果進行比較，以明確術前視力≤0.1患者的手術并發癥風險是否比視力＞0.1患者高，對術后視力改善有無明顯影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年11月—2013年6月我院同一術者治療的白內障患者80例。經術前及術后檢查均無影響視力的眼底病及角膜病變。按術前矯正視力是否≤0.1分為2組。A組32例32眼，視力全部＞0.1，男性12例，女性20例，年齡49～80歲，平均（63.91±8.19）歲；B組48例48眼，視力≤0.1，男性26例，女性22例，年齡41～88歲，平均（66.63±10.81）歲。2組性別、年齡差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 2%利多卡因4mL行術眼球后阻滯麻醉，做上直肌縫線；沿角膜緣剪開上方球結膜，分離筋膜組織，熱烙止血；在角膜緣后作一板層鞏膜隧道切口，長約6mm，穿刺進入前房，注入黏彈劑，信封式撕囊，水分離晶狀體核及皮質，擴大切口，圈套器取出晶狀體核，縫合切口3針；吸凈殘存皮質，再次注入黏彈劑，拆除縫線，植入后房型人工晶狀體于囊袋中，定位，觀察人工晶狀體正位、前房穩定、切口無滲漏（如有滲漏則縫合鞏膜切口1～3針至無滲漏）；結膜下注射妥布霉素20mg，地塞米松2mg，熱烙封閉結膜瓣，敷料及繃帶包扎術眼，術畢。

術后第1天打開術眼敷料，給予復方妥布霉素眼水點眼6次／d，此后依病情逐漸減量用至術后42d；復方托吡卡胺眼水點眼每晚1次，用至術后42d；頭孢呋辛2.0g術前及術后靜脈滴注預防感染（術后第2天停）。術后隨訪42d～3個月。

1.3 并發癥的處理 后囊破裂患者如破口較大，術中將人工晶狀體置于睫狀體溝，術中應用卡米可林縮瞳，術后早期不用復方托吡卡胺眼水散瞳，囑患者少活動；術后角膜輕度水腫按常規點藥，較重者加用重組人表皮生長因子；前房出血患者，囑其勿劇烈活動，半臥位休息；后囊殘留混濁，如影響視力，于術后3個月行后囊釔鋁石榴石（grrium aluminum garnet，YAG）激光打孔，視力恢復均較理想；繼發青光眼，予靜脈滴注甘露醇、口服醋甲唑胺、局部噻嗎洛爾眼水點眼；繼發虹膜炎，增加復方妥布霉素眼水及復方托吡卡胺眼水點藥次數。

1.4 觀察指標 觀察患者術后3d矯正視力、殘留屈光不正度數以及術中術后并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0軟件處理數據，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立的t檢驗；非正態資料采用中位數（M）和四分位數間距（QR）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗和確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組療效比較 2組術后矯正視力、球鏡度數絕對值和柱鏡度數絕對值差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組術后矯正視力及殘留屈光不正度數絕對值比較

2.2 2組并發癥比較 術后角膜輕度水腫患者術后3d基本水腫消退；繼發青光眼者均于術后3d左右控制正常；前房出血患者術后1～3d均完全吸收；B組術中后囊破裂4例，后囊殘留混濁5例經隨訪均預后較好；繼發虹膜炎者術后3d至1個月均治愈。2組角膜水腫、繼發青光眼、前房出血等并發癥差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組并發癥比較 （例數，%）

3 討 論

白內障是眼科的常見病也是多發病，其中老年性白內障最為常見，常合并青光眼、黃斑病變等［2］，隨病情加重，如果不手術治療，最終將致盲，有的甚至出現繼發性青光眼、眼內炎等并發癥。印度農村一個三級醫院對2005—2011年間晶狀體繼發的青光眼患者研究表明，12 004例老年性白內障患者中有2.4%發生了晶狀體繼發性青光眼，通過白內障手術治療，有42%的這類患者視力僅為0.1甚至更差［3］。我院近年來采用小切口白內障囊外摘除人工晶狀體植入術作為治療手段。由于面對的大多是農民，一般在視力＜0.3以下，甚至到手動或光感時才來醫院手術，這樣的晶體大多質地較硬，超聲乳化術中需要能量較多。國外研究表明，即使一切順利的白內障超聲乳化手術，術后黃斑區視網膜神經纖維層厚度也會增厚，考慮與手術操作引起的炎癥或血-視網膜屏障破壞有關［4］。小切口相對于超聲乳化技術無術中能量釋放對眼部造成的損害，術后視力大多明顯提高，但仍有一部分患者出現了并發癥，如術中后囊破裂，術后角膜水腫、前房出血、后囊殘留混濁、繼發青光眼、虹膜炎等，對患者的術后視力造成影響。有研究表明出現并發癥的患者以后發生慢性葡萄膜炎的概率亦較大［5］，而術后視力以及術中有無并發癥影響患者滿意度［6］，為醫療糾紛埋下隱患。白內障術后并發癥與患者全身情況相關因素研究發現冠心病患者術后并發癥概率較高［7］。韋松等［8］研究發現隨著冠心病病情加重，冠心病患者外周血中B淋巴細胞CD19＋的表達水平升高，CD19＋與炎癥反應有關，這可能是其引起并發癥概率升高的原因。而隨著白內障病情的發展，是否會影響術后效果，并發癥是否會相應增加的問題有必要進一步研究明確。

國外研究表明，在農村地區過熟期的老年性白內障患者原發性后囊混濁的發病率較高，即白內障發展越嚴重，該風險越高，但行小切口手術，術中未發現明顯嚴重并發癥，后囊混濁經摻釹的釔鋁石榴石 （neodymium gttrium aluminum garnet，Nd：YAG）激光后囊切開術，術后隨訪1年視力均較為滿意［9］。亦有研究表明，成熟期白內障較非成熟期白內障術中后囊相關手術并發癥風險明顯增高，包括撕囊是否成功、后囊穿孔、改變晶狀體植入位置［10］。本研究中2組術后矯正視力、術后殘留屈光不正度數差異均無統計學意義，說明采用小切口手術方式白內障嚴重程度對術后視力無明顯影響。2組術后并發癥差異無統計學意義，說明小切口手術方式總體來講是較為安全的，但B組術中后囊破裂及術后殘留后囊混濁略多于A組，與上述國外研究結論相吻合。但因本研究病例數較少，尚無法做統計分析，需要在以后工作中多積累病例，進一步研究探討。國外研究表明小切口手術與超聲乳化手術相比，晚期晶體移位的風險無明顯差異［11］。雖然超聲乳化治療白內障有切口更小、手術時間短等諸多優點，但采用小切口非超聲乳化白內障囊外摘除人工晶狀體植入手術，設備價格低廉，手術技術相對簡單，容易掌握，對硬核的成熟期白內障沒有超聲乳化造成的高能量損傷，對于基層醫院及貧困地區來說仍不失為一種首選的手術方式。雖然隨白內障病情加重，術前＜0.1白內障手術效果差異不大，但還是提倡當視力＜0.3或晶狀體明顯混濁影響日常生活時及早手術，以減少后囊破裂和殘留后囊混濁的風險。

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