運用床邊核查表降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床應(yīng)用

李綺慈，呂春梅，莫韶妹，李杏崧（佛山市第一人民醫(yī)院　重癥醫(yī)學(xué)科，廣東佛山528000）

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運用床邊核查表降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床應(yīng)用

李綺慈，呂春梅，莫韶妹，李杏崧
（佛山市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東佛山528000）

〔摘要〕目的：探討床邊核查模式（Checklist）在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的影響。方法：成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目小組，選擇2013年在ICU留置中心靜脈導(dǎo)管及轉(zhuǎn)科后48 h內(nèi)發(fā)生CRBSI的872例患者為對照組，2014年在ICU留置中心靜脈導(dǎo)管及轉(zhuǎn)科后48 h內(nèi)發(fā)生CRBSI的1082例患者為觀察組， 選取了核查的關(guān)鍵環(huán)節(jié)作為評價和觀察指標(biāo)制定床邊核查表，及時糾正護(hù)理人員的不規(guī)范行為。結(jié)果：兩組CRBSI發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；比較兩組情況，觀察組護(hù)士掌握預(yù)防集束護(hù)理相關(guān)理論的合格率、管道維護(hù)操作合格率、手衛(wèi)生依從性、置管時最大無菌屏障執(zhí)行率方面有改善，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：運用床邊Checklist落實集束管理可以使CRBSI發(fā)生率下降，值得臨床借鑒及推廣。

〔關(guān)鍵詞〕床邊核查；重癥監(jiān)護(hù)；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），患者救治過程中，深靜脈導(dǎo)管已成為不可缺少的臨床工具，在危重患者輸液、輸血、給藥、營養(yǎng)支持及緊急搶救、血流動力學(xué)檢測等廣泛應(yīng)用。但隨之而來的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）也成為院內(nèi)感染的主要原因之一[1]，影響患者的預(yù)后，增加醫(yī)療成本，甚至威協(xié)著患者的生命。筆者分析2014年我院ICU的CRBSI年平均發(fā)生率較同期上升，科室管理團(tuán)隊針對問題進(jìn)行了原因分析，并于2014年啟動持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目，并運用床邊核查進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)，落實預(yù)防措施，取得理想效果，為預(yù)防和控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染提供寶貴的經(jīng)驗。

1　對象與方法

1.1一般資料

將2013年1～12月在ICU留置中心靜脈導(dǎo)管及轉(zhuǎn)科后48 h內(nèi)的留置中心靜脈導(dǎo)管患者872例為對照組。將2014 年1～12月在ICU留置中心靜脈導(dǎo)管及轉(zhuǎn)科后48 h內(nèi)的留置中心靜脈導(dǎo)管1082例為觀察組。兩組患者導(dǎo)管留置時間1～309 d，在年齡、性別、部位、置管管日比較中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1組織管理：針對2013年CRBSI年平均發(fā)病率3.2‰，同比上升1.5‰，科室成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目小組，進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查：針對發(fā)病率升高的問題，在項目改進(jìn)前及改進(jìn)三個月后對ICU護(hù)士預(yù)防CRBSI集束護(hù)理的執(zhí)行情況進(jìn)行調(diào)查。內(nèi)容主要包括：采用訪談形式，了解護(hù)士對CRBSI預(yù)防 護(hù)理集束相關(guān)理論和掌握程度；現(xiàn)場觀察護(hù)士手衛(wèi)生依從性；無菌操作及置管時最大無菌屏障；輸液系統(tǒng)的密閉性及輸液接頭管理的執(zhí)行情況、查閱護(hù)士是否有對導(dǎo)管狀況評估處理的記錄：如導(dǎo)管是否帶入，留管必要性、留管時間、穿刺傷口是否清潔，是否出血、紅腫、膿性物，周圍組織是否有觸痛、體溫是否異常等項目監(jiān)控的實施情況。

1.2.2進(jìn)行根本原因分析，針對存在問題，列出CRBSI集束管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)清單，組織員工培訓(xùn)及考核。

1.2.3責(zé)任護(hù)士每班自查核對，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生。盡快拔管及作細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.4組長或護(hù)長每天現(xiàn)場進(jìn)行執(zhí)行情況進(jìn)行評估，護(hù)士日常維護(hù)操作的規(guī)范性進(jìn)行督導(dǎo)。

1.2.5信息溝通與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：定期在OA平臺進(jìn)行評估結(jié)果公示， 每季在科內(nèi)公布發(fā)病率，對存在問題及時分析整改.典型案例在交班晨會上醫(yī)護(hù)共同討論分析，提出改進(jìn)的方法與措施。

1.2.6發(fā)病率診斷：由醫(yī)生根據(jù) CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照原衛(wèi)生部于 2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[2]，即根據(jù)實驗室血培養(yǎng)結(jié)果，符合以下條件之一即為發(fā)生了CRBSI：（1）同時從CVC 和外周靜脈抽血做血培養(yǎng)，CVC血培養(yǎng)結(jié)果陽性出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)結(jié)果陽性出現(xiàn)時間至少早 2 h；（2）同時從CVC 和外周靜脈抽血做定量血培養(yǎng)，導(dǎo)管菌落計數(shù)與外周血菌落計數(shù)之比≥5:1；（3）外周血與導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)結(jié)果均陽性并為同一種微生物；（4）有一次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，同時外周靜脈血培養(yǎng)陽性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一種微生物。

2　結(jié)果

2.1護(hù)理集束執(zhí)行依從性增強

項目改善后護(hù)士掌握預(yù)防集束護(hù)理的相關(guān)理論的合格率、管道維護(hù)操作合格率、置管時最大無菌屏障執(zhí)行率及手衛(wèi)生情況比較有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2導(dǎo)管感染發(fā)生率，兩組比較，觀察組發(fā)生率僅為0.79‰，而照組發(fā)生率3.02‰，兩組數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表1　兩組患者關(guān)鍵環(huán)節(jié)執(zhí)行情況比較

表2　兩組患者CRBSI發(fā)生率比較

3　討論

3.1在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士人力配備、風(fēng)險防范意識、工作習(xí)慣、專科教育不同等因素的影響，盡管科室有預(yù)防集束化的標(biāo)準(zhǔn)，但往往在實際工作中無法執(zhí)行落實。因此，員工的培訓(xùn)教育及臨床工作落實就成為管理者的一大責(zé)任。根據(jù)兩組資料，管床護(hù)士無論是預(yù)防集束護(hù)理的相關(guān)理論的合格率還是管道維護(hù)操作合格率都比改進(jìn)前有明顯提高。

3.2運用床邊核查確認(rèn)的方式（Checklist），提醒護(hù)理人員按清單落實護(hù)理集束及關(guān)鍵環(huán)節(jié)，使工作更清晰，從而避免遺漏及失誤。在配合醫(yī)生進(jìn)行中心靜脈置管時，采取最大無菌屏障措施。否則，CRBSI 感染率可高達(dá)6倍[3]，本研究選取了與護(hù)理行為密切相關(guān)而又在臨床護(hù)理中容易被忽略，且易于督導(dǎo)者及管理者把握的關(guān)鍵的環(huán)節(jié)作為評價和觀察指標(biāo)。可通過床邊核查方式，了解管床護(hù)士對預(yù)防措施的掌握情程度，管道維護(hù)操作的準(zhǔn)確性及規(guī)范性，及時糾正護(hù)理人員的不規(guī)范行為，通過信息的溝通與共享，定期將核查結(jié)果及發(fā)病率分析公示，使全體員工及時得到正確的指導(dǎo)及幫助，進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)。在臨床中建立床邊Checklist方法在預(yù)防CRBSI 的發(fā)生率，值得臨床借鑒及推廣。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 鄭愛蘭，陳俊峰，韓立中.154例深靜脈置管相關(guān)的院內(nèi)感染分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（23） ：113-114.

［2］ 衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314-320.

［3］ 吳瓊，石利平，季小平，等.深靜脈導(dǎo)管的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測及其護(hù)理對策[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（7） ：1239-1240.

收稿日期：2015-05-10

〔中圖分類號〕R63

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1002-2376（2015）10-0122-02