血清淀粉酶和脂肪酶檢測在診斷急腹癥中的應(yīng)用

張興鋒，徐文波，葉　丹，毛星星，馮　磊（玉溪市人民醫(yī)院　檢驗科，云南玉溪 653100）

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血清淀粉酶和脂肪酶檢測在診斷急腹癥中的應(yīng)用

張興鋒，徐文波，葉丹，毛星星，馮磊
（玉溪市人民醫(yī)院檢驗科，云南玉溪 653100）

〔摘要〕目的：評估常規(guī)血清淀粉酶和脂肪酶檢測在診斷急腹癥中的應(yīng)用價值。方法：收集2013年1月至2015年4月因急腹癥入住急診內(nèi)科和消化科的632名住院患者作為研究對象，分析其淀粉酶和脂肪酶的檢測結(jié)果，評估他們的病案。結(jié)果：在632名患者中排除了28例（年齡<18歲，或由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院而來），完整的數(shù)據(jù)采集是由604例患者而來。其中31（5.2%）例患者患有急性胰腺炎，僅18例（58.1%）在血清淀粉酶和/或脂肪酶高于最大參考值范圍3倍有關(guān)聯(lián)，其余病患由影像學(xué)診斷。在當(dāng)前的臨界值范圍內(nèi)，血清淀粉酶的敏感性和特異性分別為50%和 99%，血清脂肪酶的敏感度和特異性分別為64%和97%。結(jié)論：血清淀粉酶和脂肪酶的常規(guī)檢測在診斷急腹癥中并無太大價值，除非是臨床懷疑急性胰腺炎。在這些患者中，脂肪酶的單獨檢測比單獨檢測淀粉酶或者都檢測要更具應(yīng)用價值并且降低了成本。

〔關(guān)鍵詞〕淀粉酶；脂肪酶；急性胰腺炎；急腹癥；診斷；敏感性；特異性；成本

急腹癥患者在急診科和消化最為常見。在英國，通過引入“4小時等待”時間，初級醫(yī)務(wù)人員必須快速、有效地評估和制定出對患者適當(dāng)?shù)奶幚矸桨?。為促進這一過程，護士通常要求在患者入院時即做一些常規(guī)的血液檢測，以便當(dāng)臨床醫(yī)務(wù)人員到達時作為評估病患狀況的依據(jù)。在我國，急性胰腺炎的發(fā)生率為每年100萬人中有100～250例，大多數(shù)病患呈現(xiàn)出的是急性腹痛的癥狀。血清脂肪酶/淀粉酶作為最初診斷的試驗而被廣泛使用。公共醫(yī)療機構(gòu)中現(xiàn)行方法為凡是呈現(xiàn)急性腹痛癥狀的病患都進行這兩項檢測。這些測試的準確性基于所使用的診斷閾值以及所研究的人群。另外，這兩種酶除了胰腺炎外也可升高；有些胰腺炎病例，酶濃度甚至正常。一些研究顯示這兩種酶在準確地診斷胰腺炎上是必要的，而有些時候這兩種酶的檢測是不必要的。若只是用一種測試，脂肪酶被認為在敏感度及特異度上都具有更高的應(yīng)用價值[1]。我們做這項研究是為了評估常規(guī)血清淀粉酶和脂肪酶檢測在診斷急腹癥中的地位，并建立這兩項測試的敏感度和特異度，并識別出測試使用有關(guān)的任何成本的影響。

1　材料和方法

1.1對象

2013年1月至2015年4月因急腹癥入住我院急診內(nèi)科和消化科的632例住院患者作為研究對象，在632名患者中排除了28例（年齡<18歲，或由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院而來），完整的數(shù)據(jù)采集是由604例患者而來。

1.2儀器與試劑

所有檢測項目均在羅氏DPP全自動生化分析儀上完成。所用試劑、校準品及質(zhì)控品均采用德國羅氏公司產(chǎn)品。

1.3方法

1. 樣本收集 于入院后6 h內(nèi)采集患者肘靜脈血3 ml，3000 r/min（離心半徑22 cm）離心10 min，吸取分離血清，分裝備檢，操作中注意避免溶血及乳糜血產(chǎn)生。

2. 測定方法 S-Amy和LPS采用速率法檢測。所有操作均嚴格按照說明書進行。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

病例的評估針對急診科及消化科急腹癥住院患者，所有患者最終的診斷都記錄在案。數(shù)據(jù)分析使用SPSS 19.0軟件，利用基礎(chǔ)公式計算陽性和陰性預(yù)測值，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve， ROC）評價淀粉酶和脂肪酶的敏感度和特異度。

在整項研究期間共有632例病患，其中因年齡<18歲以及轉(zhuǎn)院而排除28例，完整的數(shù)據(jù)信息由604例患者得到，當(dāng)回顧病案確定初步的診斷時，有一部分患者的檢測需求是不恰當(dāng)?shù)?。在研究中我們挑選出31例患有急性胰腺炎的患者。僅18例（58.1%）例血清淀粉酶和/或脂肪酶高出實驗室參考值范圍上限3倍的診斷閾值；即脂肪酶為900IU/ L，淀粉酶為330 IU/L。剩余13例患者是由影像學(xué)診斷出急性胰腺炎，其中6例通過超聲檢查，7例通過CT檢查作出診斷。共識別出20例假陽性，多半為上消化道疾患，如消化性潰瘍穿孔，這20例患者并沒有發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎的影像學(xué)證據(jù)。在5倍于實驗室參考范圍上限的診斷閾值時，淀粉酶的特異度和敏感度分別為99%和39%。通過降低診斷閾值到上限3倍時，特異度仍未改變，而敏感度則增加到50%。同樣地對于脂肪酶，在超過上限5倍時，特異度為98%，敏感度為57%。降低診斷閾值到上限3倍時，特異度降至97%，但敏感度升至64%（圖2）。兩種測試的陰性預(yù)測值（指檢驗結(jié)果為陰性的受試者中真正未患病的比例）在不考慮閾值的使用時為98%～99%，淀粉酶的陽性預(yù)測值在5倍于實驗室參考范圍上限時為50%，3倍于實驗室參考范圍上限時為51%。脂肪酶的陽性預(yù)測值在5倍于實驗室參考范圍上限時為50%，3倍于實驗室參考范圍上限時為41%。在比較了脂肪酶和淀粉酶的敏感度，特異度，陽性和陰性預(yù)測值后，可以看出兩者均測試比單項測試并無任何優(yōu)勢。血清淀粉酶和脂肪酶在濃度上存在正相關(guān)（r2= 0.94）（圖2）。我們醫(yī)療機構(gòu)中目前這些測試的實驗室費用為淀粉酶5.00元，脂肪酶5.00元。在我們研究的604例急腹癥患者中，明確診斷急性胰腺炎的患者有31例，僅有18例急性胰腺炎是通過升高的血清淀粉酶和脂肪酶作出診斷，這相當(dāng)于浪費了5730元的檢查費用。

圖1

圖2

2　討論

從研究中不難發(fā)現(xiàn)實驗室其實接收了大批不恰當(dāng)?shù)牡矸勖负椭久傅臏y試，甚至包括了很多呈現(xiàn)出腹外疾患的患者。604個常規(guī)測試僅鑒別出18例急性胰腺炎，突出了常規(guī)測試的低效能（2.9%），顯示出了不合理的檢查費用支出。淀粉酶和脂肪酶之間的正相關(guān)（r2= 0.94）顯示出并不都需要執(zhí)行這兩項測試，因為脂肪酶對于急性胰腺炎更為敏感，應(yīng)當(dāng)需要的時候選擇性調(diào)查研究。同時，一些研究報道指出血清淀粉酶升高至實驗室參考值范圍上限3倍時，是支持急性胰腺炎的診斷的，甚至高至上限5倍時也是這樣[2]。在研究中，淀粉酶的敏感度在5倍于正常上限時為39%。而敏感度達到50%，特異度不變（99%），是通過降低診斷閾值（3倍于正常上限）實現(xiàn)的。脂肪酶的敏感度在5倍于正常上限時為57%。通過降低診斷閾值到3倍于正常上限時，敏感度達到64%，而特異度僅下降1%（98% 到97%）。假陽性的數(shù)量已確定，雖然都是眾所周知的導(dǎo)致淀粉酶和/或脂肪酶升高的原因。實際患有急性胰腺炎的患者僅在血清淀粉酶和脂肪酶上有輕微的升高，這有可能是由于延遲表現(xiàn)導(dǎo)致，以及胰腺外分泌衰竭，或者高三酰甘油血癥，從而干擾了淀粉酶的測試。我們的數(shù)據(jù)與其他研究可做對比，之前報道的淀粉酶的敏感度低至61%，特異度高至95%，脂肪酶的敏感度低至55%，特異度高至95%[3]。之前的研究指出診斷急性胰腺炎最為敏感的測試為脂肪酶，診斷閾值為3倍于正常上限[4]。這個重要的臨床信息進一步由我們的研究印證，同時做兩項測試并沒有發(fā)現(xiàn)可以增加敏感度和特異度。這是一項有著604例病患的實質(zhì)性研究，同時也存在局限性。當(dāng)患者已確定有做淀粉酶和脂肪酶的需求時，有可能已經(jīng)做出了急性胰腺炎的診斷而并沒有做測試的情況也可能存在。雖然這也不太可能，有可能是有些情況下錯過的。這些測試的性能（除其他生物標志物）可能允許一些成本的降低，但是準確地診斷還是有困難的。目前，血清淀粉酶和脂肪酶的測試用于所有呈現(xiàn)出急性腹痛的患者。我們所做數(shù)據(jù)顯示不加區(qū)別的測試血清淀粉酶和脂肪酶易造成不必要的浪費，由臨床醫(yī)生提出的有針對性的測試需求對患者而言會縮小費用，特別是作為常規(guī)檢測的血清脂肪酶和淀粉酶，在急性腹痛中檢測并無太大價值，除非是對急性胰腺炎做出臨床懷疑而做出的檢測[5]。

淀粉酶和脂肪酶的高度相關(guān)性，顯示出這兩個項目并不必要同時檢測?；谘逯久笣舛取?倍實驗室參考范圍上限時敏感度和特異度分別為64%和97%，淀粉酶診斷急性胰腺炎相應(yīng)的值為50%和99%，建議基于臨床懷疑急性胰腺炎的脂肪酶測定有可能會節(jié)約成本。

［參考文獻］

［1］ Shinzeki M， Ueda T， Takeyama Y， et al. Serum immunosuppressive acidic protein levels in patients with severe acute pancreatitis[J]. Pancreas， 2007， 35（4）： 327-333.

［2］ Uemura K， Murakami Y， Hayashidani Y， et al. Ran-domized clinical trial to assess the efficacy of ulinastatin for postoperative pancreatitis following pancreaticoduodenectomy[J]. J Surg Oncol，2008， 98（5）： 309-313.

［3］ Cevik Y， Kavalci C， Ozer M， et al. The role of urine trypsinogen-2 test in the differential diagnosis of acute pancreatitis in the emergency department[J]. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg， 2010，16（2）： 125-129.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組. 中國急性胰腺炎診治指南（草案）[J]. 中華內(nèi)科雜志， 2004， 43（3）： 236-238.

［5］ Whitcomb DC. Value of genetic testing in management of pancreatitis[J]. Gut， 2004， 53（11）： 1710-1717.

收稿日期：2015-06-10

〔中圖分類號〕R446.1

〔文獻標識碼〕B

〔文章編號〕1002-2376（2015）10-0087-02