血乳酸清除率對社區獲得性肺炎所致ARDS患者預后的預測價值

張 劍

（河北省保定市第一中心醫院東院重癥醫學科，河北 保定071000）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是重癥醫學科中最常見的疾病之一，病死率可達50%～76%。1998年，Gattinoni等［1］首次將ARDS分為肺內源性急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome pulmonary，ARDSp）和肺外源性急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome extraplumonary，ARDSexp）。其中，社區獲得性肺炎為肺內源性ARDSp的重要病因之一。乳酸是機體無氧糖酵解的特異性產物，在正常狀態下產量很少，但在ARDS發生時，組織缺氧造成機體無氧代謝，乳酸濃度升高引起乳酸酸中毒。在病情得到有效控制、機體恢復正常供氧后，體內的乳酸會很快降低［2］。本研究測定社區獲得性肺炎所致ARDS患者入院初始和入院后6h血乳酸值，并計算血乳酸清除率和急性生理與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分，進而探討血乳酸清除率對社區獲得性肺炎所致ARDS患者預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年4月—2014年4月河北省保定市第一中心醫院重癥醫學科收治的社區獲得性肺炎所致ARDS患者73例，均符合中華醫學會呼吸病學分會提出的社區獲得性肺炎診斷標準［3］和2012柏林會議 ARDS新定義［4］診斷標準。排除標準：①嚴重免疫抑制性疾病患者（如血液病、器官移植、長期使用激素或免疫抑制劑、惡性腫瘤等）；②臨床資料不齊全患者；③入院后24h內即死亡的患者；④突然中斷治療或者自動出院的患者。按預后分為存活組33例，男性18例，女性15例，年齡32～74歲，平均（53.63±12.89）歲；死亡組40例，男性23例，女性17例，年齡33～82歲，平均（56.02±15.13）歲。2組性別、年齡差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 采集患者在入住重癥醫學科初始以及6h的動脈血標本測定血乳酸水平，應用德國Biosen5030血乳酸分析儀，按照操作說明書進行。6h乳酸清除率=（入重癥醫學科乳酸值-入重癥醫學科6h乳酸值）／入重癥醫學科乳酸值×100%。入重癥醫學科24h內各項生理參數指標和實驗室檢查結果的最差值進行APACHEⅡ評分。依據預后將患者分為存活組和死亡組，并比較2組血乳酸清除率、APACHEⅡ評分。以6h血乳酸清除率≥10%為界，又將患者分為高乳酸清除率組和低乳酸清除率組，比較2組病死率。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用成組設計的t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 APACHEⅡ評分、初始血乳酸值和6h乳酸清除率比較 死亡組APACHEⅡ評分、初始血乳酸值均明顯高于存活組（P＜0.01），而6h乳酸清除率明顯低于存活組（P＜0.01），見表1。

表1 存活組與死亡組APACHEⅡ評分、初始血乳酸值和6h乳酸清除率比較(±s）

表1 存活組與死亡組APACHEⅡ評分、初始血乳酸值和6h乳酸清除率比較(±s）

?

2.2 病死率比較 高乳酸清除率組病死率明顯低于低乳酸清除率組（P＜0.01），見表2。

表2 高乳酸清除率組與低乳酸清除率組病死率比較（例數，%）

3 討 論

社區獲得性肺炎所致ARDS其病理損傷累及肺泡上皮，促使肺泡炎癥細胞增生，激活了肺泡的炎癥反應。根據不同的病變時期逐漸引起肺泡腔內水腫，中性粒細胞聚集，膠原蛋白和纖維蛋白的滲出，甚至合并肺泡內出血，導致肺實變。肺實變是社區獲得性肺炎所致ARDS患者病死率高的重要原因。臨床一般治療方法效果差，抗生素的不合理應用以及耐藥菌感染也是重要的原因。

APACHEⅡ評分是目前臨床上重癥監護病房應用最廣泛、最具權威的危重病病情評價系統［5］。由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分三部分組成，分值越高病情越重。

ARDS患者常伴有乳酸代謝紊亂，產生高乳酸血癥。血乳酸值是反映機體組織缺氧較敏感的指標，其值越高病情越嚴重，預后越差［6］。發生機制為：①全身組織灌注低，組織細胞灌注不良直接導致細胞缺氧［7］；②應激導致高兒茶酚胺血癥。多項研究表明，血乳酸值能反映機體缺氧的嚴重程度，并且能反映機體各臟器功能衰竭的嚴重程度；血乳酸水平與嚴重休克患者的預后及病死率密切相關，是一較好的復蘇終點標準［8-10］。但是影響血乳酸值的因素很多，單純以血乳酸濃度作為組織低灌注的指標，其敏感度及特異度受到質疑。“成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南（2006）”［11］指出，6h內血乳酸清除率≥10%的感染性休克患者，其病死率顯著降低。

APACHEⅡ評分一般為入住重癥醫學科后24 h內的評分，分值不會在短期內出現明顯變化，因此對早期判斷病情和評估預后價值有限。本研究結果顯示6h乳酸清除率≥10%的存活組較6h乳酸清除率＜10%的死亡組病死率明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.01）。

總之，社區獲得性肺炎所致ARDS患者病死率高，治療上需要爭分奪秒。在治療原發病的同時，應迅速、積極給予休克患者液體復蘇，以期盡快恢復血容量、組織灌流和氧供。血乳酸濃度低以及血乳酸在短時間內被迅速清除，患者預后較好。6h血乳酸清除率對評估病死率具有良好的敏感度和特異度。對ARDS患者血乳酸值和血乳酸清除率進行動態監測并結合APACHEⅡ評分，則可以及時、準確地評估其病情控制情況，最大程度避免錯過最佳治療窗，降低臨床病死率。

［1］ Gattinoni L，Pelosi P，Suter PM，et al.Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease.Different syndromes？［J］.Am J Respir Crit Care Med，1998，158（1）：3-11.

［2］ 崔桂梅.動脈血早期乳酸清除率與重癥社區獲得性肺炎預后關聯性的評估［J］.貴陽中醫學院學報，2012，34（6）：54-56.

［3］ 中華醫學會呼吸病學分會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29（10）：651-655.

［4］ ARDS Definition Task Force，Ranieri VM，Rubenfeld GD，et al.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin Definition［J］.JAMA，2012，307（23）：2526-2533.

［5］ 林煒，葛凱杰，王化強.血乳酸及6h乳酸清除率在重癥醫學科重癥患者中的應用研究［J］.中國醫藥科學，2013，3（1）：127-128.

［6］ 李潤銘，陳瓊駒，曾隆桂.早期血乳酸清除率在評估外科休克預后中的臨床意義［J］.海南醫學，2011，22（15）：17-19.

［7］ 馬春霞，李學莉，曹相原.危重病患者血乳酸水平和凝血功能變化的相關性研究［J］.寧夏醫學雜志，2011，33（8）：710-712.

［8］ 李曦，嚴永俊，劉世盛，等.乳酸清除率評估重癥創傷患者預后的臨床研究［J］.華西醫學，2011，26（8）：1139-1141.

［9］ 王明達，鄒文武.血清乳酸監測對判斷危重病人預后的價值［J］.醫學臨床研究，2011，28（12）：2316-2318.

［10］ Jones AE，Shapiro NI，Trzeciak S，et al.Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy a randomized clinical trial［J］.JAMA，2010，303（8）：739-746.

［11］ 中華醫學會重癥醫學分會.成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南（2006）［J］.中國實用外科雜志，2007，27（1）：7-13.