品管圈活動在降低危重患者壓瘡發生率中的應用

高增敏，桑琳霞，安聰娟，張林會，劉 莉，魏忠梅

（河北醫科大學第二醫院神經外科，河北 石家莊050000）

重癥監護病房的患者為發生壓瘡的高危人群之一，常因軀體移動障礙等原因導致壓力、剪切力或摩擦力作用于皮膚、肌肉和皮下組織，形成局限性損傷而產生壓瘡［1］。壓瘡給患者帶來生理心理的巨大痛苦和經濟壓力，同時增加護士的工作［2］。我們將品管圈活動應用于危重患者的皮膚管理，減少護理不當，降低了壓瘡發生率，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科室于2013年3月成立“同心圈品管圈”小組，小組成員10人，其中圈長1名（受過衛生部的品管圈知識培訓），圈員9名，按照品管圈10個步驟開展活動、定期召開圈會，遵循PDCA（Plan、Do、Check、Action）原則。進行各種護理問題的持續質量改進。品管圈活動開展時間為2014年4—9月。

1.2 選定活動主題 依據護理問題發生頻率及中國醫院協會發布的患者十大安全目標［3］，壓瘡管理是衡量危重患者護理質量的重要指標之一，通過全體圈員打分，采取有效措施“降低危重患者壓瘡發生率”為本次活動的主題。通過品管圈活動開展優質護理服務，實行責任制整體護理，臨床責任護士為所管患者提供全面、全程、連續、延續的護理服務［4］，降低護理不良事件的發生。

1.3 活動計劃擬定 運用六何（5W1H）的分析方法制定品管圈活動計劃并制定甘特圖［5］，本次品管圈活動歷時6個月，共完成以下步驟：選定活動主題、擬定活動計劃、把握現狀、設定改善目標值、解析真因、擬定對策并實施。護理部主任給予指導后進行效果確認并將對策標準化，檢討和改進后選定下次活動主題。

1.3.1 現狀把握 從以下幾個方面查找護理不當的原因和制定對策：壓瘡高危人群的篩選、護理人員壓瘡相關知識的掌握、臨床采取的壓瘡預防措施是否完善。選用Braden評分量表對壓瘡患者的危險因素進行評估，該量表在壓瘡高發人群中的預測效果較好，在危重患者壓瘡風險的臨床評估中推薦使用。數據收集：依據中國壓瘡護理指導意見（2013版）設計壓瘡高危危重患者護理情況調查表，2014年4月1日—5月1日全體圈員利用調查表調查79人次，存在護理不當38人次，缺陷率48.10%。根據“80／20法則”得出本次活動改善重點為翻身護理頻次執行不到位、高危患者預防器具欠缺、床頭交接不到位。

1.3.2 目標設定 根據我科護理人員壓瘡知識考核成績及客觀硬件條件，圈員打分后把圈能力定為77.0%。計算目標值：目標值=現況值-改善值（現況值×累計百分比×小組能力），目標值=48.1%-（48.1%×73.7%×77.0%）=20.8%。在8月15日前，高危患者壓瘡護理缺陷由48.1%下降到20.8%。

1.3.3 解析真因 圈員從患者、護士、管理、環境因素方面進行原因分析，繪制特性要因圖，進行頭腦風暴討論及全體圈員打分，并對圈員頭腦風暴進行分析，得出護士對壓瘡高危因素風險評估不準、高危因素處理缺陷，對形成壓瘡的力學知識缺乏、夜班交接班時口頭交接多，翻身查看患者皮膚少，患者二便失禁及壓瘡預防器材等不足是發生壓瘡的真因。

1.3.4 制定對策并實施 （1）加強壓瘡知識培訓，提高護理人員的重視度與積極性。①學習壓瘡相關風險因素：患者年齡、體質量、病情、肢體運動情況、力學因素、營養、體位、心理等評估。②學習Braden壓瘡風險評估量表細則，對危重患者準確評估，準確記錄等，篩選出壓瘡高危患者，在患者入院當日、手術前、手術后及病情變化時及時動態評估。高危患者及時填表上報護理部并動態交班。③學習2013版壓瘡護理指南，掌握護理標準，避免按摩受壓處使用氣圈、烤燈等。定期開圈會，由中華護理學會危重癥專科護士負責相關知識培訓，全體圈員負責在日常工作中隨時進行床旁指導，全體護士每日7：30到崗，進行晨間護理，同時評估患者皮膚情況，每日8：00晨會時護士長給予指導，保證護理質量。（2）及時處理高危因素。①提高翻身頻率執行力：壓力、剪切力或摩擦力對皮膚的聯合作用是形成壓瘡的主要原因，患者的姿勢和翻身頻率及由支撐面決定了組織所承受壓力的大小［6］。護理責任組長督導，協助護理人員至少2h給患者翻身1次，幫助患者左或右斜30°以減輕局部所承受的壓力。②床頭高度：壓瘡高危患者保持床頭低于30°，減輕剪切力的作用，床頭掛警示標識，尤其是老年、偏癱、大手術后及呼吸機輔助呼吸等患者；為預防呼吸機相關性肺炎抬高床頭30～45°時，同時抬高床尾，多名護士搬動患者，避免拖拽皮膚。③保持患者身體及床單位的干燥，每日下午為患者全身擦浴1次。操作前后按“六步法”認真洗手。患者發生潮濕的主要原因是大小便失禁、傷口滲出、出汗等；此外，體溫過高或過低都會增加壓瘡的風險，護理時要監測患者體溫，及時處理體溫異常。④圈員隨時在床旁檢查、提醒、記錄改進情況。護士長進行工作情況把關，通過口頭表揚加績效分等提高大家積極性。對發生壓瘡的情況，根據情況扣相關人員績效分，所有護理人員開會分析，改進護理措施。（3）增加人員物品配備。①重癥病房增加了3名護士，確保護理人員在完成治療的同時，注重對患者的皮膚護理。②所有患者均應用氣墊床、及時檢修確保良好狀態，科室購買軟枕、足部軟墊及水膠體透明貼等預防壓瘡產品。應用康惠爾水膠體透明貼，其透氣防水，可以防止局部污染，能很好地減輕壓力，減少患者皮膚與床單的摩擦，有效降低壓瘡發生率［7］。改善后數據收集：調查82次，存在缺陷16次，缺陷率19.5%。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以百分率表示，活動前后情況比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 有形成果 品管圈活動后危重患者壓瘡護理缺陷率明顯下降，與活動前比較差異有統計學意義（χ2=14.753，P＜0.05），見表1。

表1 活動前后壓瘡護理缺陷率比較Table 1 The pressure sore nursing defect rate comparison before and after activities（例數，%）

品管圈活動期間高危患者86例壓瘡發生率4.7%（1期壓瘡2例，2期壓瘡1例，3期1例），與去年同期相比高危患者81例壓瘡發生率19.8%（1期壓瘡8例，2期壓瘡6例，3期2例）下降15.1%（χ2=9.024，P＜0.05）。

2.2 無形成果 通過活動前后圈員打分自評，護理人員提高了對壓瘡相關風險因素的警惕性，在臨床繁忙工作中對皮膚護理的重視度、主動性、責任心、成就感、圈能力、積極性及護理的專業化均有所提高。

3 討 論

3.1 品管圈活動全體圈員參與，能有效減低危重患者壓瘡發生率 重癥監護病房患者常為大手術后、應用呼吸機、軀體移動障礙及認知功能障礙等人群，發生壓瘡的風險高。品管圈活動的特點在于全體圈員頭腦風暴，發揮群策群力的優勢，通過查閱文獻、定期開圈會討論、提高床旁執行力等持續改進護理質量。通過開圈會提高大家的思想認識，不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當，但護理不當卻能發生壓瘡。患者的自理能力與壓瘡的發生密切相關，自理能力采用Barthel指數量表進行動態評定：患者生活自理滿分用100分表示，自理能力輕度功能障礙為61～99分，中度功能障礙為41～60分，有重度功能障礙為≤40分［8］；結合Braden壓瘡風險評估量表在臨床中方便大家識別高危患者。高危患者1～2 h翻身1次，并使用減壓裝置［9］。平臥位時壓瘡好發于骶尾部，其次在臀部、肩胛部、腳跟部。壓瘡預防的主要措施有緩解壓迫，減輕摩擦力和剪切力的力學因素，同時防止潮濕，增加患者營養等。壓瘡系列知識培訓后，知識轉化成為護理人員臨床工作中內在的動力與力量，有效提高了為高危患者每1～2 h翻身1次的執行力。開展活動后護理人員主動學習護理理論的熱情及遵守護理規范的自覺性同時提高［10］。活動前后圈員打分自評：護理人員提高了對壓瘡相關風險因素的警惕性，對皮膚護理的重視度、主動性、責任心、成就感、圈能力、積極性、內在素質、護理的專業化均有所提高。

3.2 品管圈活動全面分析原因，有助于改進護理質量 品管圈活動從患者、護理人員、環境、管理等方面全面分析問題，關注壓瘡產生的真因，制定有效措施解決護理問題。物品的配備、人員的專業素質、監督獎懲管理手段等是提高執行力的保證。患者住重癥監護室期間大多長期臥床，能下地活動的較少，足夠的人員數量是及時為患者變換體位的保障，減壓氣墊床及減壓器具、濕潤性敷料的應用有助于減輕壓力對皮膚的損害。全體圈員在臨床隨時與全體護理人員動態評估患者，采取正確體位，及時糾正錯誤護理方法，有效提高了護理效果。護士長的檢查獎懲、重點環節的質量把關等促進了大家工作的自覺性、積極性，降低了護理缺陷，減少了壓瘡的發生。將活動結果進行PDCA持續改進后經我院護理部質量把關制作了護理流程圖，將壓瘡護理標準化，推廣應用。

通過品管圈活動制定了減少壓瘡護理缺陷的標準化工作流程，力求護理舒適、正確、高效，減少危重患者壓瘡的發生。品管圈活動通過全體圈員的參與、系統培訓，專業化護理、科學管理，為危重患者提供了優質護理服務，護理人員的護理專業能力不斷提高，持續改進了護理質量。

［1］ 吳雪華.壓瘡的臨床護理新進展［J］.中華全科醫學，2013，11（3）：463-464.

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［4］ 郭燕紅.把握工作實質深入推進優質護理服務［J］.護理管理雜志，2011，11（6）：381.

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［6］ 王銀花，江華容.壓瘡形成機制及預防對策的研究現狀［J］.護士進修雜志，2013，28（22）：2028-2030.

［7］ 陳淑芳.康惠爾透明貼在降低骨科患者壓瘡發生率中的作用［J］.中華全科醫學，2012，10（4）：650-651.

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［10］ 高增敏，安聰娟，張麗華，等.品管圈活動在降低護士靜脈輸液環節核對差錯率中的應用［J］.河北醫科大學學報，2014，35（5）：574-577.