磁共振胰膽管成像在膽囊結石并發膽總管擴張患者中的應用價值

鄭 韜，王宜民，李 娜，張傳寶，馮 雷

（1.河北省石家莊市第三醫院普外二科，河北 石家莊050011；2.河北省衛生和計劃生育委員會考試培訓中心，河北 石家莊050051；3.河北省人民醫院腺體外科，河北 石家莊050051）

膽石病是我國的常見病、多發病。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前治療膽囊結石的最常見方式。而膽囊結石并發膽總管結石是LC手術的相對禁忌證。所以，術前診斷膽總管結石顯得尤為重要。目前，超聲是最普及的診斷膽石病的方式，但因膽總管解剖位置的特點，其對膽總管結石的診斷假陰性率較高［1-2］。因此，如何通過有效的復查標準和檢查手段降低此類患者的漏診率，具有非常重要的臨床意義。本研究對200例超聲檢查診斷為膽囊結石并發膽總管擴張患者的磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查資料進行分析，探究MRCP的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北省石家莊市第三醫院收治的連續常規超聲檢查診斷為膽囊結石并發膽總管擴張患者200例，其中男性63例，女性137例，年齡21～81歲，平均（51.1±13.2）歲，癥狀性膽囊結石62例（腹痛38例，腹部不適16例，厭油膩8例），無癥狀性膽囊結石138例，為查體時發現。超聲回報膽總管直徑為7～12mm，平均（9.0±1.5）mm，其中輕度擴張患者76例，中度擴張患者40例，重度擴張患者84例；單發膽囊結石138例，多發膽囊結石62例。

1.2 納入標準 ①超聲提示膽囊結石診斷明確；②超聲提示并發膽總管擴張，未明確膽總管結石；③除外先天性膽總管囊腫、膽管下端惡性腫瘤、胰頭癌等非結石因素導致的膽總管擴張；④患者既往無上腹手術史，擬行LC治療膽囊結石。膽總管擴張的診斷標準依據Guibaud分級標準［3］，分為輕、中、重度。①輕度擴張：膽總管直徑7～10mm，僅肝外膽管擴張。②中度擴張：膽總管直徑11～13mm，肝內膽管擴張范圍＜2／3。③重度擴張：膽總管直徑超過14mm，肝內膽管擴張范圍＞2／3。

1.3 方法 所有患者入院后均完善相關實驗室檢查，并在征得家屬及患者同意后進行MRCP檢查。對膽總管結石組患者實施內窺逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取石后擇期行LC的治療方案，單純膽囊結石組患者則直接實施LC的治療方案。

MRCP檢查結果膽囊結石伴隨膽總管結石組122例，男性42例，女性80例，年齡24～78歲，平均（50.3±13.7）歲，癥狀性膽囊結石38例，無癥狀84例；單發結石78例，多發結石44例。單純膽囊結石組78例，男性21例，女性57例，年齡25～75歲，平均（52.5±12.4）歲，癥狀性膽囊結石24例，無癥狀54例；單發結石60例，多發結石18例。2組一般臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.4 統計學方法 應用SPSS11.0統計軟件進行數據處理。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

膽總管結石組122例患者經ERCP證實119例患者存在膽總管結石，陽性診斷符合率為97.5%。所有膽總管結石患者均經ERCP取石治療痊愈，治療有效率為100.0%。其中單發結石75例，泥沙樣結石31例，多發結石13例。對于膽囊結石并發膽總管擴張患者，超聲診斷漏診率為59.5%。對于中度膽總管擴張患者，超聲診斷漏診率為85.0%。

膽總管結石組膽總管直徑、膽總管擴張程度分級、膽紅素水平、堿性磷酸酶 、γ-谷氨酰轉移酶（γglutamyl transferase，γ-GT）、胰腺炎病史比例均高于單純膽囊結石組（P＜0.05），見表1。

3 討 論

膽石癥在我國的發病率約為7%，明顯高于西方國家［4］。我國膽囊結石在膽石癥中的比例達80%以上［5］。相關資料顯示，有10%～20%的膽囊結石患者并發繼發性膽總管結石［6］。

表1 2組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups（±s）

表1 2組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between two groups（±s）

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超聲、CT、磁共振等均可診斷膽石癥，但其各有優劣。超聲是最常用的檢查手段，其操作簡便、價格低廉，對膽囊結石的敏感度和特異度均達到95%以上［7］。但對于膽總管結石而言，尤其是膽總管下端結石，超聲易受腸道脹氣、患者肥胖程度、操作者經驗等的影響，其假陰性率較高。膽總管下端結石易引起膽總管擴張，因此相對于膽總管正常的患者，超聲對于此類患者膽總管結石的漏診率較高。相關文獻報道，超聲對于膽總管下端結石的漏診率高達40%～50%［8］。本研究結果顯示，200例伴隨膽總管擴張的膽囊結石患者中，最終確診膽總管結石119例，超聲對此類患者漏診率為59.5%，對于膽總管直徑＞10mm患者的漏診率高達85.0%。

對于膽總管下端結石的診斷，ERCP的準確性最高，但因其為有創檢查，不作為首選診斷方式。MRCP采用磁共振的方法，利用重T2的手段，形成膽胰管重建影像，是一種安全、可靠的非侵襲性檢查方法，對膽總管結石的診斷準確率達85%～98%［9］。其優點是：①安全無創，無需造影劑，無嚴重并發癥；②可顯示整個膽管樹，對膽石癥的大小、數目、部位提供可靠依據；③對于膽管的解剖變異也具有良好的提示作用，指導術中操作以減少術中及術后并發癥。但其與超聲相比，價格較高，且不適用于體內存在金屬物和大量腹腔積液患者。陳勇等［10］報道MRCP對于膽總管結石的總體準確率高達94.2%。本研究結果顯示，MRCP對于膽總管結石的陽性診斷符合率高達97.5%。目前，單純膽囊結石患者仍在膽石癥中占有極大的比例，超聲仍應作為體檢篩查的首選方法，如果所有膽囊結石患者均常規行MRCP檢查，則會增加患者的經濟負擔和醫療成本。因此，如何降低膽囊結石同時合并膽總管結石患者的漏診率是當前臨床研究的重點之一。

膽囊結石合并膽總管結石患者，常伴隨膽總管擴張、膽紅素水平輕度升高，嚴重者可能出現膽源性胰腺炎、化膿性膽管炎甚至感染性休克。膽總管結石的早期診斷和治療都具有非常重要的臨床意義。陳文群等［11］認為，對于B超提示膽總管直徑＞8 mm，肝功能異常、膽紅素升高患者，應積極行MRCP檢查。積極行MRCP檢查明確有無膽總管結石情況，雖可能會給患者帶來一定的經濟負擔，但其對于降低膽總管結石漏診率，減少患者再次就診率非常重要。如患者未行MRCP而造成漏診，膽總管結石并發膽管炎、胰腺炎等癥狀時，則需要再次就診和治療，甚至實施手術，不但造成了醫療資源的浪費，而且增加了患者自身創傷和更多的經濟負擔［12］。本研究結果顯示，膽總管結石組膽總管直徑以及擴張程度分級均高于單純膽囊結石組，總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶、γ-GT水平以及既往胰腺炎病史比例也明顯高于單純膽囊結石組，差異有統計學意義。表明對于所有超聲檢查提示膽囊結石合并膽總管擴張的患者，均應積極行MRCP檢查，以降低漏診率，尤其是對于膽總管擴張程度在中度以上、直徑＞10mm，既往有胰腺炎病史及膽紅素升高患者，其合并膽總管結石的可能性更大；相對于膽紅素水平而言，堿性磷酸酶和γ-GT提示作用更明顯。

綜上所述，對于常規超聲檢查診斷為膽囊結石并同時伴有膽總管擴張患者，均應積極行MRCP檢查，以進一步明確有無合并膽總管結石。MRCP檢查能有效降低此類患者的漏診率，提高診療質量。

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［4］ 巨邦律，于聰慧，余昌中，等.磁共振胰膽管成像在腹腔鏡膽囊切除術中的意義［J］.中華肝膽外科雜志，2011，17（2）：155-156.

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［6］ 孫中東.膽囊切除術中膽總管探查陰性34例分析與處理［J］.肝膽外科雜志，2010，18（1）：41-42.

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［8］ 任斌，王瑜鵬.膽囊切除術中膽總管結石21例漏診原因分析［J］.吉林醫學，2011，32（35）：7548-7549.

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［10］ 陳勇，曾艷凌，林志輝.ERCP術前膽總管結石診斷238例［J］.世界華人消化雜志，2013，21（19）：1811-1816.

［11］ 陳文群，保紅平.MRCP在LC前應用的價值［J］.肝膽外科雜志，2009，17（2）：126-127.

［12］ Griffin N，Charles-Edwards G，Grant LA.Magnetic resonance cholangiopancreatography：the ABC of MRCP［J］.Insights Imaging，2012，3（1）：11-21.