負壓封閉引流技術在骶尾部藏毛竇切除后創面中的應用

王明祥，劉麗霞，孫軼飛，陳 穩，馬菊英

（1.河北省石家莊市第一醫院肛腸外科，河北 石家莊050011；2.河北省石家莊市第一醫院護理部，河北 石家莊050011；3.河北省石家莊市第一醫院燒傷整形科，河北 石家莊050011）

藏毛竇（pilonidal sinus）是臨床少見的皮膚上含有毛發的竇道或囊腫，常見于臀間裂骶尾骨背側的軟組織內，是一種慢性感染性疾病，多見于肥胖、臀溝深、多毛青年男性，內藏毛發為其特征。骶尾部藏毛竇靜止期可僅表現為骶尾部疼痛不適，亦可呈骶尾部急性膿腫表現，局部紅腫、疼痛，破潰后形成慢性竇道或囊腫，或可暫時愈合，多再次或反復發作。藏毛竇在我國發病率較歐美國家低，在美國發病率約為26／10萬，但我國人口基數大，有相當大的藏毛竇患者數量。近年來我國發病率呈上升趨勢［1］。藏毛竇切除后形成較大創面，切口張力大，難于直接縫合，基于此現在有多種治療藏毛竇的手術方式，但術后復發及并發癥亦不少見，相關治療可致患者長期脫離工作或學習，如何處理切除后創面始終是一個爭議的話題［2-3］。負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）于20世紀80年代末開始用于慢性復雜性創面的治療，因其加速創面愈合過程的顯著療效已在外科領域廣泛應用［4］。現報道我院肛腸外科實施藏毛竇切除術聯合創面VSD治療骶尾部藏毛竇患者21例，旨在探索一種新的處理藏毛竇切除后創面的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月—2014年6月我院肛腸外科實施藏毛竇切除術聯合創面VSD治療的骶尾部藏毛竇患者21例，其中男性19例，女性2例，年齡17～31歲，平均（25.0±5.8）歲；病程1個月～6年，平均（3.2±2.4）年。5例表現為骶尾部膿腫、疼痛等感染癥狀，余患者表現為骶尾部竇道，竇口位于后正中處，13例有1個外口，3例有2個外口。21例中9例可見縱向排列、直徑1～3mm中線小凹。首次手術15例，術后復發再次手術6例。切除病灶內含毛發6例。藏毛竇切除后創面平均面積（16.9±2.6）cm2。術后病理證實為異物性肉芽腫。

1.2 手術方法 采用折刀臥位，手術在蛛網膜下腔麻醉下進行。5例骶尾部紅腫藏毛竇患者于紅腫區域中心部位取長約1.0cm小切口，減壓后自切口注入亞甲藍染色，余患者亞甲藍沿竇道內注入染色，在探針引導下作梭形切口，沿藍染竇道或囊壁完整切除病灶，包括臀裂中線小凹（圖1），創面電凝止血，3%過氧化氫、0.9%生理鹽水反復沖洗。將內置有多側孔硬質硅膠引流管的生物敷料根據創腔大小修剪后填塞創腔，再將含多側孔引流管的生物敷料貼覆創面，使敷料與創面完全接觸。處理后敷料與切口邊緣間斷縫合固定，用生物半透性貼膜封閉整個創面（圖2），引流管連接醫院中心負壓終端，調整壓力在-125～-400mmHg持續負壓吸引。

1.3 術后處理 術后患者取側臥或俯臥位，以免壓迫引流管致負壓吸引失效。廣譜抗生素靜脈滴注3～5d。7d后去除VSD材料，創面清創后再次行VSD。7d后去除VSD材料觀察創面情況，肉芽生長良好、切口張力小的創面行二期縫合；不能二期縫合的創面常規換藥至創面再上皮化愈合（圖3）。

圖1 藏毛竇切除后創面Figure 1 Pilonidal sinus wound after resection

圖2 VSD應用于創面Figure 2 VSD applied to the wound

圖3 創面再上皮化愈合Figure 3 Re-epithelialization healing of the wound

1.4 術后隨訪 術后通過門診復查和電話調查的方法隨訪，術后隨訪時間為6～23個月，平均時間（11.2±2.4）個月。

2 結 果

21例患者平均手術時間（34.0±5.4）min，平均住院時間（20.8±2.4）d，平均創面愈合時間（31.0±7.3）d。所有患者均行2次VSD，14例VSD后創面二期縫合愈合，無切口裂開、積液，7例VSD后創面開放常規換藥至再上皮化愈合。1例VSD期間出現創面出血并發癥。1例創面愈合后形成較大瘢痕并伴有針刺樣疼痛，3例創面出現反復脫屑，3～6個月后癥狀逐漸消失。全部患者隨訪期內無復發。

3 討 論

藏毛竇的病因現在仍有爭論。一種理論認為藏毛竇是先天性胚胎期骶管殘留或骶尾縫發育畸形所致。另一種理論認為藏毛竇是后天獲得性疾病，主要發病因素為來源于皮膚隱窩或毛囊的中線小凹［5］，中線皮膚牽拉、皮脂腺或汗腺活動導致小凹擴張并向深部組織進展，感染后可形成膿腫，膿腫穿透皮膚形成竇道，膿腫上皮化后形成囊腫；Karydakis［6］認為毛發侵入、臀溝負壓、局部皮膚損傷是藏毛竇形成的3個要素，毛發侵入是該病的主要因素。相關研究發現有高達50%的藏毛竇患者膿腫或竇道內沒有毛發，考慮毛發侵入為該病的次要因素［7］。本組21例患者中只有6例病灶中含有毛發。目前廣泛認為藏毛竇是一種后天獲得性疾病。

骶尾部藏毛竇的診斷并不困難，關鍵在于詳細詢問病史和全面的體格檢查，其通常表現為骶尾部反復感染及竇道形成。對于不能明確診斷的病例，建議行骶尾部彩色多普勒超聲或MRI檢查。超聲聲像圖多表現為骶尾部皮下軟組織內橢圓形或不規則形不均質低回聲，彩色多譜勒血流圖示低回聲內部及周邊可見血流信號，竇道形成為條狀“管道樣”低回聲，管壁呈蟲蝕樣改變，線狀毛發樣強回聲為其特征性表現［8］。MRI可矢狀位、冠狀位、軸位等多方位多參數成像，軟組織分辨率高，可顯示藏毛竇的深度、范圍及鄰近椎管內情況，指導手術方案的制定，典型MRI表現為邊界清楚的囊狀長T1長T2信號，T2WI／TSE／SPIR序列顯示病變更清楚，呈高信號［9］。本病應與肛周膿腫、肛瘺、骶尾部皮樣囊腫、骶尾部畸胎瘤、骶尾部結核性肉芽腫相鑒別。

目前認為手術是骶尾部藏毛竇的有效治療手段。現在手術方式較多，各有其利弊，切口張力是藏毛竇術后并發癥和復發的最重要因素，手術后創面的愈合問題始終是手術治療藏毛竇的最重要的問題。在手術治療方式的選擇上在外科醫生間并未達成共識。

藏毛竇的手術方式大致分為4種。①單純藏毛竇切除術。適用于竇道復雜、感染、病灶較寬、切口張力大及復發病例。優點是手術時間短、手術難度低、創傷小、復發率低，缺點是術后愈合時間長，愈合后可能產生較大瘢痕。詹學斌等［10］報道12例單純切除術術后創面愈合時間（70.1±11.6）d，7例出現針刺樣疼痛等愈合后不適，2例出現瘢痕處反復脫皮，無復發病例。貢鈺霞等［11］報道單純切除術術后創面平均愈合時間分別為（64.75±6.50）d，無切口并發癥。Evers等［12］報道，498例中行單純藏毛竇切除術298例，藏毛竇切除一期縫合術200例，術后隨訪時間為8.5～25.4年，平均（13.5±3.7）年，開放愈合的遠期復發率為16.8%，顯著低于一期縫合的遠期復發率31.0%（P＜0.01）。②藏毛竇切除一期縫合術。適用于病變范圍小、單一竇道、無感染、切口張力小的病例。優點是創面愈合時間較短，局部瘢痕少。缺點是切口裂開、切口積液、切口感染等并發癥發生率較高。王軍等［13］應用此術式治療38例，15例出現切口局部裂開或感染，愈合時間14～42d，平均26d；③袋形縫合術。適用于竇道分支多，切除范圍廣泛，縫合張力高的患者。取梭形切口，將竇腔內感染組織、異物清除后將皮膚全層與下方上皮化瘺管縫合，切口形似袋狀，創面需肉芽填充愈合。這是介于完全開放創面和完全閉合創面之間的折中辦法。優點是手術切口較小、操作簡單，缺點是有病變組織殘留、術后存在復發可能。此術式現在較少應用。④藏毛竇切除皮瓣修復術。皮瓣修復術旨在減少切口張力，封閉創面，縮短愈合時間，使臀溝變平，降低復發率。Karydakis皮瓣使縫合切口遠離臀中線，減少毛發刺入皮膚的概率，減少復發，但術后切口感染率較高［14］。V-Y皮瓣適用于病灶較小患者，“Z”形皮瓣適用病灶較大患者，Limberg皮瓣及改良Limberg皮瓣（Dufourmentel皮瓣）適用于病灶大及術后復發患者［15］。皮瓣修復術相對來說手術操作復雜，對手術技巧要求高，住院時間長，術后常伴有切口感染、皮瓣壞死等并發癥，可能導致手術失敗［1］。

VSD通過下列機制促進創面愈合［16］：①負壓通過生物敷料對組織產生的牽張應力促進了細胞生殖和血管生長，改善組織微循環；②生物半透性貼膜限制了微生物、水分從創面滲透，穩定創面內環境；③負壓傳導引起創面縮小；④負壓所產生的允吸作用抽走細胞外液、引流滲出液，減輕組織水腫；⑤促進創面肉芽組織生長。單純藏毛竇切除術具有創傷小、手術時間短、并發癥少、復發率低的優點，其缺點是創面愈合時間長，而VSD能顯著加速創面愈合，且其應用不受感染或非感染創面的限制。創面行VSD后據創面肉芽生長情況可常規換藥至上皮化愈合，或進一步行二期縫合、植皮甚或輔助皮瓣修復［17］。本研究患者藏毛竇切除后創面平均面積（16.9±2.6）cm2，創面大，切口張力高，難于直接縫合，應用VSD后創面愈合時間平均（31.0±7.3）d，可使患者早日恢復工作，具有較好的經濟和社會效益。VSD應用亦有其不足，術后患者活動受到限制，VSD材料價格較高，使患者經濟負擔加重，其遠期的復發率尚有待進一步研究。

綜上所述，對于藏毛竇的手術治療，并非是尋找一種“標準”的手術方式，其治療的根本是病灶的完整切除、盡小的組織損傷、盡早的創面愈合，應根據每一個患者的病灶位置、范圍、切口張力的不同選擇適宜的手術方式，做到個體化治療。對于創面大、切口張力高和術后復發的藏毛竇患者，病灶切除后創面應用VSD可作為一種選擇。

［1］ 鄭毅.骶尾部藏毛竇診療進展［J］.中國醫刊，2012，47（1）：20-23.

［2］ 侯孝濤，邵萬金，陳玉根.藏毛竇轉移皮瓣技術研究進展［J］.中華普通外科雜志，2014，29（5）：406-408.

［3］ 王木勇，張森.藏毛竇的手術治療新進展［J］.結直腸肛門外科，2013，19（4）：267-268.

［4］ 劉林，楊治，姚建鋒，等.負壓封閉引流技術的臨床應用進展［J］.中國矯形外科雜志，2013，21（22）：2274-2278.

［5］ Thompson MR，Senapati A，Kitchen P.Simple day-case surgery for pilonidal sinus disease［J］.Br J Surg，2011，98（2）：198-209.

［6］ Karydakis GE.Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process［J］.Aust N Z J Surg，1992，62（5）：385-389.

［7］ 邵萬金，侯孝濤，孫桂東，等.Limberg轉移菱形皮瓣治療骶尾部藏毛竇［J］.臨床外科雜志，2014，22（9）：699-700，702.

［8］ 陳國麗，任偉，于萍，等.藏毛竇的超聲診斷及鑒別診斷［J］.中國傷殘醫學，2014，22（4）：179，180.

［9］ 李剛，王青云，覃達賢，等.藏毛竇的CT及 MRI診斷［J］.中國臨床醫學影像雜志，2013，24（11）：825-826.

［10］ 詹學斌，陳朝文，劉東生.藏毛竇切除術后切口開放、縫合或皮瓣轉移的療效回顧［J］.中國微創外科雜志，2010，10（12）：1127-1129.

［11］ 貢鈺霞，周在龍，邵萬金，等.4種手術方法治療藏毛竇的療效比較［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2014，25（5）：623-626.

［12］ Evers T，Doll D，Matevossian E，等.藏毛竇發病率和遠期復發率現況及其影響因素分析［J］.中華外科雜志，2011，49（9）：799-803.

［13］ 王軍，趙端儀，岳奇俊，等.骶尾部藏毛竇48例診治分析［J］.中國實用外科雜志，2014，34（12）：1189，1193.

［14］ 秦宇伯，梁德森，汪大偉.骶尾部藏毛竇治療進展及臨床選擇策略［J／CD］.中華臨床醫師雜志：電子版，2013，7（13）：6054-6056.

［15］ 馮喬林，李國年，劉飛，等.骶尾部藏毛竇皮瓣推移手術63例臨床分析［J］.山西醫藥雜志，2014，43（2）：200-202.

［16］ 李忠，楊治，張堃，等.負壓封閉引流技術的作用機制研究進展［J］.中國矯形外科雜志，2013，21（20）：2080-2083.

［17］ 王明祥，劉麗霞，孫軼飛，等.負壓封閉引流技術在肛腸外科難愈性創面處理中的應用研究［J］.河北醫科大學學報，2014，35（12）：1435-1437.